REFLEKSI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter 
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Oleh: 
Dea Dickyta Wais Al Qorni Wijaya
30101607632

Pembimbing:

dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
 CASE REPORT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. S
Usia : 74 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Mlatiharjo Semarang Timur
No. RM : 0112xxxx
Tanggal Periksa : 4 Januari 2021
Status Pasien : JKN Non PBI

II. HISTORY TAKING

Keluhan Utama:
Nyeri Ulu Hati

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien wanita berusia 74 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri
ulu hati disertai rasa panas pada ulu hati. Keluhan nyeri ulu hati dirasakan sejak 9
bulan yang lalu, nyeri bertambah berat apabila pasien duduk dan bergerak, dan
mereda ketika tidur. Pasien tersebut mengeluhkan mual, perut terasa sebah, dan panas.
Selain nyeri ulu hati, pasien juga mengeluhkan pusing. Sebelum nyeri ulu hati, pasien
suka mengkonsumsi makanan pedas dan sering telat makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi (+)

 Riwayat DM (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Alkohol (-)
  Riwayat Merokok (-)
 Riwayat Hepatitis (-)
 Riwayat Operasi Katarak (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Hipertensi (+) anak pasien
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Alkohol (-)
 Riwayat Merokok (-)
 Riwayat Hepatitis (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

JKN Non PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Tampak sakit
 Kesadaran : Composmentis

Vital Sign
 Tekanan darah : 142/72 mmHg
 Nadi : 91 x / menit
 Pernapasan : 20 x / menit
 Suhu : 36,5 ˚C

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

• Kepala : Mesosefal
• Mata : Mata cekung (-/-) Konjungtiva Anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
• Wajah : bengkak (-)
• Kulit : Kasar (-), Kering (-), turgor kulit baik
• Mulut : sianosis(-), Bibir kering (-), mukosa pucat (-), Atrofi papil lidah
• Leher : pembesaran difus kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)
• Ekstremitas : edema (-), discoid rash (-)

Interpretasi: Normal

PEMERIKSAAN THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection – RR : 20x/min RR : 20x/min
Static Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentation (-) Hyperpigmentation (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrophy M. Pectoralis (-) Atrophy M. Pectoralis (-)
Hemithorax D=S Hemithorax D=S
ICS Normal ICS Normal
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Inspection – Up and down of Up and down of

Dynamic hemithorax D=S hemithorax D=S
Muscle retraction of Muscle retraction of
breathing (-) breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)

Palpation Tenderness (-), Mass (-) Tenderness (-), Mass (-)

tactile fremitus (N) tactile fremitus (N)

Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Ronchi (-), Wheezing (-), Ronchi (-),, wheezing (-),

Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi : Normal

PEMERIKSAAN JANTUNG
 INSPECTION Tidak terlihat ictus cordis

PALPATION Palpable (-), parasternal impluse (-), sternal lift (-), epigastrium
impulse (-)

PERCUSSION  Dullness
 Upper border : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist border : ICS III linea parasternal sinistra
 Lower right border : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left border : ICS V 2 cm medial linea midclavicula
sinistra
AUSCULTATIO - Aortic valve : SD I-II no abnormalities
N - Tricuspid valve : SD I-II no abnormalities
- Pulmonal valve : SD I-II no abnormalities
- Mitral valve : SD I-II no abnormalities
- Murmur : (-)
- Gallop : (-)
Interpretasi : Normal

PEMERIKSAAN ABDOMEN
EXAMINATIO RESULTS
N
Inspection sikatrik (-), striae (-), venektasi (-), caput medusae (-), hiperpigmentasi
(-), spider nevi (-), bentuk normal

Auscultation Bising peristaltik normal 🡪20 kali/menit, bising pembuluh darah

tidak ada

Percussion Timpani, shifting dullness tidak ada, pekak sisi tidak ada
Hepar : pekak , liver span sulit dinilai, massa tidak ada
Lien : sulit dinilai Lien : perkusi troub space  timpani
Ginjal : nyeri ketok CVA : tidak dilakukan
Palpation Dalam:
 Nyeri tekan pada regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien 
dan ginjal tidak teraba
 

Interpretation : Nyeri tekan abdomen regio epigastrium

 EXTREMITAS

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Nyeri -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Refleks fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Interpretation : Normal

IV. LABORATORY EXAMINATION

LABORATORIUM:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK
HBA1C 5.00 Normal: ≤ 5.4 %
Resiko Tinggi: 5.5 – 6.4 %
Curiga DM: ≥ 6.5 %
Glukosa Puasa 107 70 – 110 mg/dL
Glukosa 2 Jam PP 136 (H) 70 – 130 mg/dL

Interpretation: Hiperglikemia

PEMERIKSAAN ENDOSKOPI (PATOLOGI ANATOMI)

Interpretasi:
Lokasi gaster
Cara Pengambilan operasi
1. Histologi Jaringan Sedang
Sediaan dari gaster sedikit sekali

Mikroskopik menunjukkan mukosa gaster yang masih utuh dengan kelenjar

yang normal serta stroma yang sembab hiperemia bersebukan limfosit,
histiosit.
Pada pulasan khusus menunjukkan Helicobacter Pylori negatif.

Tak tampak tanda ganas

Sesuai dengan: Gastritis Kronis non atropik dengan helicobacter pylori
negatif.
V. DATA ABNORMAL
Anamnesis
1. Nyeri ulu hati
2. Mual
3. Rasa panas
4. Perut Sebah
5. Pusing

Pemeriksaan Fisik
1. Hipertensi Grade I
2. Nyeri tekan abdomen regio epigastrium

Pemeriksaan Penunjang
1. Hiperglikemi
2. Endoskopi Gastritis Kronik Non Atropik

VI. PROBLEM LIST

1. Gastritis
2. Hipertensi Grade I

VII. DISCUSSION
1. Gastritis
Assessment:

 DD: GERD, kolesistitis

IP Dx:
 Pemeriksaan Darah Rutin
 Urea Breath Test

IP Tx:

Pharmacological Treatment :
  Omeprazole 20 mg i.v
 Domperidone 30 mg 3x1
 Sucralfat syr 3 x 1

Non farmakologis
 Perbanyak minum air
 Hindari makan makanan pedas dan asam

IP Mx:
 Keadaan Umum
 Vital sign

IP Ex:
 Tirah Baring
 Makan tepat waktu
 Makan dengan porsi kecil tapi intensitas sering
 Hindari makanan dan minuman yang meningkatkan asam lambung:
cokelat, gorengan, makanan pedas berlemak, kopi, minuman bersoda.

2. Hipertensi Grade I
Assesment:
- Dislipidemia
- DM
- Hyperurisemia

IP Dx:
- Profil lipid (LDL, HDL, TG, Kolesterol Total)
- HbA1c, GD2PP, GDP
- Kadar Asam Urat

IP Tx:
Farmakologi
 - Captopril 12,5 mg 2x1

Non Farmakologi
- Diet rendah garam
IP Mx:
- Vital sign
IP Ex
- Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

- Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga
kondisi tubuh .

- Menjaga pola hidup sehat, mengurangi makanan yang mengandung

garam tinggi.