CLINICAL REASONING, ASSESSMENT, AND PLAN

TEXTBOOK BATES’ GUIDE TO PHYSICAL EXAMINATION

Setelah menyelesaikan sejarah dan pemeriksaan fisik, Anda mencapai titik kritis langkah
merumuskan Penilaian dan Rencana Anda (Gambar 1-7 dan 1-8). Menggunakan suara penalaran
klinis, Anda harus menganalisis temuan Anda dan mengidentifikasi masalah pasien. Anda harus
berbagi kesan Anda dengan pasien, memunculkan kekhawatiran apa pun dan memastikan bahwa
dia memahami dan menyetujui langkah-langkah selanjutnya. Terakhir, Anda harus
mendokumentasikan temuan Anda dalam catatan pasien secara ringkas dalam format terbaca
yang menyampaikan cerita dan temuan fisik pasien, dan alasan penilaian dan rencana Anda,
kepada anggota tim perawatan kesehatan lainnya. Saat Anda membuat keputusan klinis, Anda
akan beralih ke bukti klinis, memanggil pada pengetahuan Anda tentang sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediksi, dan analitis alat yang dirinci dalam Bab 2, Mengevaluasi Bukti Klinis.
Sejarah kesehatan yang komprehensif dan pemeriksaan fisik membentuk fondasi Penilaian klinis
Anda. Data subjektif dari riwayat kesehatan dan data obyektif dari pemeriksaan fisik dan tes
terutama bersifat deskriptif dan nyata. Saat Anda pindah ke Assessment, Anda melampaui
deskripsi dan observasi ke analisis dan interpretasi. Anda memilih dan mengelompokkan bagian
yang relevan dari informasi, menganalisis signifikansinya, dan mencoba menjelaskannya secara
logis menggunakan prinsip ilmu biopsikososial dan bioklinis. Alasan klinis Anda Proses sangat
penting untuk cara Anda menafsirkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik, memilih masalah
yang diidentifikasi dalam Asesmen, dan beralih dari setiap masalah ke rencana tindakannya
(Gbr. 1-9).
Rencana tersebut seringkali luas dan menggabungkan pendidikan pasien, perubahan obat-obatan,
tes yang diperlukan, rujukan ke dokter lain, dan kunjungan kembali untuk konseling dan
dukungan. Namun, Rencana yang berhasil tidak hanya sekedar menjelaskan pendekatan suatu
masalah. Ini mencakup tanggapan pasien terhadap masalah diidentifikasi dan intervensi
diagnostik dan terapeutik yang Anda rekomendasikan. Dibutuhkan keterampilan interpersonal
yang baik dan kepekaan terhadap tujuan pasien, sarana ekonomi, tanggung jawab yang bersaing,
struktur dan dinamika keluarga.

Penalaran dan Penilaian Klinis

Karena penilaian berlangsung dalam pikiran dokter, proses klinis penalaran mungkin tampak
buram dan bahkan misterius bagi siswa pemula. Dokter berpengalaman sering berpikir cepat,
dengan sedikit usaha terbuka atau sadar. Mereka sangat berbeda dalam gaya pribadi,
keterampilan komunikasi, pelatihan klinis, pengalaman, dan keahlian. Beberapa dokter mungkin
merasa sulit untuk menjelaskan logika di balik pemikiran klinis mereka. Sebagai pembelajar
aktif, Anda akan diharapkan untuk meminta guru dan dokter menguraikan poin-poin penting dari
penalaran klinis dan pengambilan keputusan mereka
Psikolog kognitif telah menunjukkan bahwa dokter menggunakan tiga jenis penalaran untuk
pemecahan masalah klinis: pengenalan pola, pengembangan skema, dan penerapan ilmu dasar
dan klinis yang relevan. Saat Anda memperoleh pengalaman, penalaran klinis Anda akan dimulai
pada awal pertemuan pasien, bukan pada akhir. Pelajari langkah-langkah yang dijelaskan di sini,
kemudian terapkan pada Kasus Nyonya N. yang mengikuti. Pikirkan tentang langkah-langkah ini
saat Anda melihat pasien pertama Anda. Seperti semua pasien, fokuslah untuk menentukan "Apa
yang menjelaskan masalah pasien ini?" dan “Apa temuan, masalah, dan diagnosisnya?”

Identifikasi Temuan Abnormal.

Buat daftar gejala pasien, tanda-tanda yang Anda amati selama pemeriksaan fisik, dan setiap
laporan laboratorium yang tersedia untuk Anda.
Tempatkan Temuan Ini Secara Anatomis.
Seringkali, langkah ini mudah. Gejala tenggorokan gatal dan tanda eritematosa meradang pada
faring posterior, misalnya, secara jelas melokalisasi masalah ke faring. Sebuah keluhan sakit
kepala membawa Anda dengan cepat ke struktur tengkorak dan otak. Gejala lain, bagaimanapun,
mungkin menimbulkan kesulitan yang lebih besar. Nyeri dada, Misalnya, bisa berasal dari arteri
koroner, lambung dan esofagus, atau otot dan tulang dada. Jika sakitnya saat aktivitas dan lega
dengan istirahat, baik jantung atau komponen muskuloskeletal dari dinding dada mungkin
terlibat. Jika pasien merasakan nyeri hanya saat membawa belanjaan dengan lengan kiri, sistem
muskuloskeletal kemungkinan besar menjadi penyebabnya.
Saat melokalkan temuan, buatlah sespesifik mungkin dengan data Anda; bagaimanapun, Anda
mungkin harus puas dengan bagian tubuh, seperti dada, atau sistem tubuh, seperti sistem
muskuloskeletal. Di sisi lain, Anda mungkin bisa mendefinisikan dengan tepat struktur yang
terlibat, seperti otot dada kiri. Beberapa gejala dan tanda bersifat konstitusional dan tidak dapat
dilokalisasi, seperti kelelahan atau demam, tetapi bermanfaat di rangkaian langkah berikutnya.
Kelompokkan Temuan Klinis.
Seringkali sulit untuk memutuskan apakah data klinis sesuai dengan satu masalah atau beberapa
masalah. Kalau ada daftar gejala dan tanda yang relative lama, dan daftar penjelasan potensial
yang sama panjangnya, satu pendekatannya adalah untuk memisahkan kelompok pengamatan
yang terpisah dan menganalisis satu kelompok pada suatu waktu. Beberapa karakteristik klinis
dapat membantu.
■ Usia pasien:
Usia pasien dapat membantu; orang dewasa yang lebih muda lebih cenderung memiliki penyakit
tunggal, sedangkan orang dewasa yang lebih tua cenderung memiliki banyak penyakit.
■ Waktu terjadinya gejala:
Waktu terjadinya gejala sering kali berguna. Misalnya, episode faringitis 6 minggu yang lalu
mungkin tidak berhubungan dengan demam, menggigil, nyeri dada pleuritik, dan batuk yang
mendorong kunjungan kantor hari ini. Menggunakan waktu efektif, Anda perlu mengetahui
riwayat alami berbagai penyakit dan kondisi. Keluarnya cairan penis berwarna kuning yang
diikuti 3 minggu kemudian oleh nyeri yang berkurang dari ulkus penis menunjukkan dua
masalah: gonore dan sifilis primer. Sebaliknya, ulkus penis diikuti dalam 6 minggu oleh ruam
kulit makulopapular
dan limfadenopati umum menunjukkan dua tahap dari masalah yang sama: sifilis primer dan
sekunder.
■ Keterlibatan sistem tubuh yang berbeda:
Keterlibatan sistem tubuh yang berbeda dapat membantu mengelompokkan data klinis. Jika
gejala dan tanda terjadi dalam satu sistem, satu penyakit mungkin menjelaskannya. Masalah
yang berbeda, tampaknya tidak terkait, sistem seringkali membutuhkan lebih dari satu
penjelasan. Sekali lagi, pengetahuan tentang pola penyakit diperlukan. Misalnya, Anda mungkin
memutuskan untuk mengelompokkan pasien tekanan darah tinggi dan impuls apikal
berkelanjutan bersama dengan perdarahan retinal berbentuk api, menempatkannya dalam sistem
kardiovaskular, dan beri label konstelasi "penyakit kardiovaskular hipertensi dengan retinopati
hipertensi." Anda akan mengembangkan penjelasan lain untuk pasien demam ringan, nyeri tekan
kuadran kiri bawah, dan diare.
■ Kondisi multisistem:
Dengan pengalaman, Anda akan semakin mahir dalam mengenali kondisi multisistem dan
membangun penjelasan yang masuk akal itu manifestasi tautan yang tampaknya tidak terkait.
Untuk menjelaskan batuk, hemoptisis, dan penurunan berat badan pada tukang ledeng berusia 60
tahun yang telah merokok selama 40 tahun, Anda akan menempatkan kanker paru-paru di
peringkat tinggi dalam diagnosis banding Anda. Anda mungkin mendukung diagnosis Anda
dengan pengamatan Anda terhadap pasien alas kuku sianotik. Dengan pengalaman dan terus
membaca, Anda akan mengenali bahwa gejala dan tanda lainnya termasuk dalam diagnosis yang
sama. Disfagia akan mencerminkan perluasan kanker ke kerongkongan, pupil asimetri
menunjukkan tekanan pada rantai simpatis serviks, dan penyakit kuning dapat terjadi akibat
metastasis ke hati. Dalam contoh lain dari penyakit multisistem, seorang pria muda yang datang
dengan odynophagia, demam, penurunan berat badan, lesi kulit keunguan, leukoplakia,
limfadenopati umum, dan diare kronis kemungkinan besar disebabkan oleh sindrom defisiensi
imun (AIDS). Faktor risiko terkait harus segera dieksplorasi.
■ Pertanyaan kunci:
Anda juga dapat mengajukan serangkaian pertanyaan kunci yang mungkin mengarahkan Anda
berpikir ke satu arah dan memungkinkan Anda untuk sementara mengabaikan yang lain. Untuk
Misalnya, Anda mungkin bertanya apa yang menghasilkan dan meredakan nyeri dada pasien.
Jika jawabannya adalah olahraga dan istirahat, Anda bisa fokus pada kardiovaskular dan sistem
muskuloskeletal dan sisihkan sistem gastrointestinal (GI). Jika nyeri lebih epigastrik, terbakar,
dan terjadi hanya setelah makan, Anda secara logis dapat fokus pada saluran cerna. Serangkaian
pertanyaan diskriminatif membantu Anda menganalisis data klinis dan mencapai penjelasan
logis.
Cari Kemungkinan Penyebab Temuan.
Pasien sering mengeluh berasal dari proses patologis yang melibatkan penyakit pada sistem atau
struktur tubuh. Proses ini umumnya diklasifikasikan sebagai bawaan, inflamasi atau infeksi,
imunologis, neoplastik, metabolik, nutrisi, degeneratif, vaskular, traumatis, dan beracun.
Kemungkinan penyebab sakit kepala patologis, misalnya, termasuk infeksi sinus, gegar otak
akibat trauma, perdarahan subaraknoid, atau bahkan kompresi dari tumor otak. Demam dan leher
kaku, atau kaku kuduk, adalah dua dari tanda klasik sakit kepala akibat meningitis. Bahkan tanpa
tanda-tanda lain, seperti ruam atau papilledema, sangat menandakan infeksi proses.
Masalah lainnya adalah patofisiologis, yang mencerminkan gangguan fungsi biologis, seperti
gagal jantung atau sakit kepala migrain. Masih masalah lain yang bersifat psiko-patologis, seperti
gangguan mood seperti depresi atau sakit kepala sebagai ekspresi dari gangguan gejala somatik.
Hasilkan Hipotesis Tentang Penyebab Masalah Pasien.
Manfaatkan sepenuhnya pengetahuan dan pengalaman Anda, dan bacalah secara luas. Pada titik
inilah membaca tentang penyakit dan kelainan adalah yang paling berguna. Oleh berkonsultasi
dengan literatur klinis, Anda memulai tujuan seumur hidup pengambilan keputusan berbasis
bukti dan praktik klinis.14,36-39 Pada awalnya, hipotesis Anda mungkin tidak terlalu spesifik,
tetapi lanjutkan sejauh pengetahuan dan data yang tersedia izinkan, mengamati langkah-langkah
di bawah ini

Langkah-langkah untuk Menghasilkan Hipotesis Klinis

1. Pilih temuan paling spesifik dan kritis untuk mendukung hipotesis Anda. Jika pasien
melaporkan "sakit kepala terburuk dalam hidupnya", mual, dan muntah, selama
Misalnya, dan Anda menemukan status mental yang berubah, papilledema, dan
meningismus, membangun hipotesis Anda seputar peningkatan tekanan intrakranial
daripada GI gangguan.
2. Cocokkan temuan Anda dengan semua kondisi yang dapat menghasilkannya.
Menggunakan pengetahuan Anda tentang struktur dan proses yang terlibat, Anda bisa
mencocokkan papilledema pasien Anda dengan daftar kondisi yang memengaruhi
intracranial tekanan. Atau Anda dapat membandingkan gejala dan tanda yang terkait
dengan sakit kepala pasien dengan berbagai kondisi infeksius, vaskular, metabolik,
atau neoplastik yang mungkin menghasilkan gambaran klinis ini.
3. Hilangkan kemungkinan diagnostik yang gagal menjelaskan temuan. Kamu mungkin
menganggap sakit kepala cluster sebagai penyebab sakit kepala Ny. N. (lihat The
Case of Mrs. N., hlm. 30-36), tetapi hilangkan hipotesis ini karena itu gagal
menjelaskan lokalisasi bifrontal pasien yang berdenyut dengan disertai mual dan
muntah. Juga, pola nyeri atipikal untuk cluster sakit kepala — tidak sepihak,
 membosankan, atau terjadi berulang kali di waktu yang sama selama beberapa hari,
juga tidak terkait dengan lakrimasi atau rinore.
4. Timbang kemungkinan yang bersaing dan pilih diagnosis yang paling mungkin.
Kamu adalah mencari kecocokan yang erat antara presentasi klinis pasien dan kasus
khas dari kondisi tertentu. Petunjuk lain membantu dalam pemilihan ini. Itu
probabilitas statistik dari suatu penyakit pada pasien pada usia ini, jenis kelamin, etnis
kelompok, kebiasaan, gaya hidup, dan lokalitas harus sangat mempengaruhi pilihan
Anda. Anda harus mempertimbangkan kemungkinan osteoartritis dan metastasis
kanker prostat pada pria berusia 70 tahun dengan nyeri punggung, misalnya, tetapi
tidak pada wanita berusia 25 tahun dengan keluhan yang sama. Waktu pasien
penyakit juga membuat perbedaan. Sakit kepala dengan gejala demam, ruam, dan
leher kaku yang berkembang secara tiba-tiba selama 24 jam menunjukkan perbedaan
yang cukup besar masalah dari sakit kepala berulang selama bertahun-tahun terkait
dengan stres, skotoma visual, dan mual dan muntah berkurang dengan istirahat.
5. Berikan perhatian khusus pada kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. Tujuan
Anda adalah untuk meminimalkan risiko kehilangan kondisi yang tidak biasa atau
jarang seperti meningitis menin gococcal, endokarditis bakterial, emboli paru, atau
subdural hematoma yang sangat tidak menyenangkan. Satu aturan praktis adalah
selalu sertakan "skenario kasus terburuk" dalam diagnosis banding Anda dan buat
yakin Anda telah mengesampingkan kemungkinan ini berdasarkan temuan dan
kesabaran Anda penilaian.
Uji Hipotesis Anda.
Sekarang Anda telah membuat hipotesis tentang masalah pasien, Anda siap untuk menguji
hipotesis Anda. Anda mungkin membutuhkan riwayat lebih lanjut, manuver tambahan pada
pemeriksaan fisik, atau laboratorium studi atau rontgen untuk memastikan atau
mengesampingkan diagnosis tentatif Anda atau untuk mengklarifikasi mana dari dua atau tiga
kemungkinan diagnosis yang paling mungkin. Saat diagnosis tampaknya jelas — infeksi saluran
pernapasan bagian atas sederhana atau kasus gatal-gatal contoh — langkah-langkah ini mungkin
tidak diperlukan.
Tetapkan Diagnosis Kerja.
Tetapkan definisi kerja dari masalah pada tingkat kejelasan dan kepastian tertinggi yang
dimungkinkan oleh data. Kamu boleh dibatasi pada gejala, seperti "sakit kepala tegang,
penyebabnya tidak diketahui". Di lain kali, Anda dapat mendefinisikan masalah secara lebih
spesifik berdasarkan anatominya, penyakit proses, atau penyebab. Contohnya termasuk
“meningitis bakterial, pneumokokus”, “perdarahan sub arachnoid, lobus temporoparietal kiri”,
atau “penyakit kardiovaskuler hipertensi dengan dilatasi ventrikel kiri dan gagal jantung”.
Meskipun sebagian besar diagnosis didasarkan pada identifikasi struktur abnormal, proses
penyakit, dan sindrom klinis, pasien seringkali memiliki gejala klinis yang tidak dapat
dijelaskan. Anda mungkin tidak dapat melampaui kategori deskriptif sederhana seperti
"kelelahan" atau "anoreksia". Masalah lain terkait dengan peristiwa stres di nyawa pasien seperti
kehilangan pekerjaan atau anggota keluarga yang meningkatkan risiko penyakit selanjutnya.
Mengidentifikasi kejadian ini dan membantu pasien mengembangkan koping strategi sama
pentingnya dengan mengelola sakit kepala atau tukak duodenum.
Item lain yang semakin menonjol dalam daftar masalah adalah Pemeliharaan Kesehatan. Daftar
Health Maintenance secara rutin membantu Anda melacak beberapa kesehatan penting perhatian
lebih efektif: imunisasi, tes skrining seperti mammogram atau kolonoskopi, petunjuk tentang
nutrisi dan pemeriksaan payudara atau testis sendiri, rekomendasi tentang olahraga atau
penggunaan sabuk pengaman, dan tanggapan ke acara kehidupan penting.

Menggunakan Pengambilan Keputusan Bersama untuk Kembangkan Rencana

Identifikasi dan catat Rencana untuk setiap masalah pasien. Rencana Anda mengalir secara logis
dari masalah atau diagnosis yang telah Anda identifikasi. Tentukan langkah selanjutnya untuk
setiap masalah. Langkah-langkah ini berkisar dari tes dan prosedur hingga konsultasi
subspesialisasi hingga pengobatan baru atau pengobatan yang diubah hingga mengatur
pertemuan keluarga. Kamu akan temukan bahwa Anda mengikuti banyak diagnosis yang sama
dari waktu ke waktu; Namun, Rencana Anda seringkali lebih cair, mencakup perubahan dan
modifikasi yang muncul dari setiap kunjungan pasien. Rencana tersebut harus mengacu pada
diagnosis, perawatan, dan pendidikan pasien. Penting untuk mendiskusikan penilaian Anda
dengan pasien sebelum menyelesaikan Rencana dan melanjutkan dengan pengujian atau evaluasi
lebih lanjut, memastikan partisipasi aktif pasien dalam rencana perawatan (Gbr. 1-10). Ini
penting untuk mendapatkan persetujuan pasien dan mendorong partisipasi pasien dalam
pengambilan keputusan bila memungkinkan. Praktik-praktik ini mempromosikan terapi yang
optimal, kepatuhan terhadap pengobatan, dan kepuasan pasien, terutama karena ada Seringkali
tidak ada satu rencana yang "benar", tetapi berbagai variasi dan pilihan. Anda mungkin
membutuhkan menjelaskan rekomendasi Anda beberapa kali untuk memastikan pasien setuju
dan memahami apa yang ada di depan.