CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit
Dalam
Di RSI Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh:
Dea Dickyta Wais Al Qorni Wijaya
30101607632

Pembimbing:
dr. Mohammad Arif, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
 CASE REPORT

1. Identitas Pasien
 Nama : Tn. T
 No RM : 014XXXXX
 Umur : 53 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Pati
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Kamar : Baitul Naim
 Tgl pemeriksaan : Selasa, 29 Desember 2020
 Asuransi : JKN NON PBI

2. Data Anamnesis
1. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Lokasi : Dada kiri
 Kualitas : Nyeri dada seperti tertekan/ditindih menjalar hingga
ke punggung
 Kuantitas : (-)
 Onset : ± 1 hari.
 Keluhan Penyerta: mudah lelah, terkadang timbul sesak nafas
 Kronologi : ± 1 tahun yang lalu ketika berada di dalam bis dan
sedang dalam perjalanan ke Jakarta muncul nyeri dada kiri
seperti ditindih yang berlangsung selama 10 menit, nyeri
dirasakan hilang timbul dari satu tahun yang lalu hingga saat
ini. Nyeri timbul terutama pada saat beraktivitas dan hilang
ketika tidur/beristirahat.
 Faktor yang Memperberat:
 Nyeri semakin berat apabila
- Terlalu banyak pikiran/stress
- Lelah
- Duduk terlalu lama
 Faktor yang Memperingan: Istirahat/tidur
 Keluhan lain : (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat serupa (+) 1 tahun
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat HT (+)
 Riwayat DM (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat HT (-)
 Riwayat Stroke (-)
 DM (-)
5. Riwayat Sosek

• JKN Non PBI

• Merokok (-)

• Minum Alkohol (-)

3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Vital Sign
• TD : 147/80 mmHg
• Nadi : 60 x/menit irama reguler amplitudo kuat angkat
• Suhu : 36,5°C
 • RR : 20 x / menit
• GCS : E4, M6, V5
Interpretasi : Hipertensi Grade 1

BMI ( body mass index)

 Berat Badan : 60 kg
 Tinggi Badan : 170 cm
BMI : 20.76 (Normal)

Status Generalisata
 Mata : Sklera Ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
 Hidung : Epistaksis (-), Discharge (-), Nafas cuping hidung
(-)
 Telinga : Penurunan Pendengaran (-), Discharge (-)
 Bibir : Sianosis (-), simetris, bibir pucat (-)
 Tenggorokan : Nyeri telan (-), serak (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), hipertrofi KGB (-)
 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
 Abdomen : Nyeri Abdomen(+), Massa(-)
 Kulit : Pucat (-)
 Ekstremitas : Edema (-)

Interpretasi : Normal.

Pulmo :
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR : 20 x/min, Hiperpigmentasi RR : 20 x/min, Hiperpigmentasi
(-), tumor (-), inflammation (-), (-), tumor (-), inflammation (-),
spider nevi (-) Hemithorax spider nevi (-), Hemithorax D=S,
D=S, ICS Normal, Diameter ICS Normal, Diameter AP < LL
 AP < LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan Hemithorax
Kanan=kiri, pernapasan Kanan=kiri, pernapasan
abdominothorakal (-), retraksi abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapasan (-), retraksi otot-otot pernapasan (-), retraksi
ICS (-) ICS (-)
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, sterm fremitus D=S normal, Sterm fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI Ronchi (-/-), wheezing (-/-) Ronchi (-/-) , wheezing (-/-)
Interpretasi : Normal

Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler
katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
katup mitral : SD I-II murni, reguler
bising :-

Interpretasi : Normal
PF Abdomen
INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), venektasi (-), caput medusae (-), hiperpigmentasi (-), bentuk normal

AUSKULTASI

Peristaltik (+) 10 x/menit

PERKUSI

Timpani, undulasi (-), shifting Hepar : Normal

dulllnes (-), pekak sisi (-) Lien : Normal
PALPASI

Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
defence muscular (-) nyeri epigastrium (-), ginjal, dan lien tidak
Nyeri ketok CVA (-) teraba, hepatomegali (-), Murphy’s Sign
Turgor kulit : normal (-)

Interpretasi : Normal

Extremitas
EKSTREMITAS Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2 detik <2 detik
Perubahan warna -/- -/-
Interpretasi : Normal

4. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium Darah
Tanggal 29/12/2020 di RS Islam Sultan Agung Semarang
 Pemeriksaan Nilai
Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 13.5 13.2 – 17.3 g/dl
Hematokrit 42.3 33 - 45%
Leukosit 3.8 – 10.60
4.78
ribu/uL
Eritrosit 4.4 – 5,9
4.7
juta/uL
Trombosit 150 - 440
215
ribu/uL
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1.9 1–3%
Basofil 0.4 0–1%
Neutrofil 55.2 50 – 70 %
Limfosit 35.4 25 -40 %
Monosit 7.1 2–8%
IG 0.0 -
Neutrofil Limfosit
1.6
Ratio
Absolute Limfosit
1690
Count
Index Eritrosit
MCV 90.6 80-100 fl
MCH 28.9 26-34 pg
MCHC 31.9 (L) 32-36 g/dl
Golongan Darah/Rh O/Positif
KIMIA KLINIK
Glukosa Puasa 99 70-110 mg/dL

Tanggal 29/12/2020 di RS Islam Sultan Agung Semarang

 Pemeriksaan Nilai
Normal
KIMIA KLINIK
Ureum 26 10 – 50 mg/dL
Creatinin 0.70 – 1.30
0.96
mg/dL
CRP Kuantitatif 0.35 ≤3 mg/L
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 135 – 147
137.0
mmol/L
Kalium (K) 3.90 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 109.0 (H) 95 – 105 mmol/L
IMUNOLOGI
HBsAg Non
Non Reaktif
Reaktif
Interpretasi : Low MCHC, hiperklorinemia

 Pemeriksaan EKG

Interpretasi :
1. Irama Dasar Sinus
2. Reguler
3. Frekuensi : 1500/24  62.5x/menit
4. Gel.P : l: 0,08s t: 0,1 mv (Normal)
5. Interval PR : 0,16s (Normal)
6. Gel.QRS
• Interval QRS : 0,08s (Normal)
• AXIS : NAD
• Zona Transisi : (-)
• LVH : sV2 + rV5 : 15 + 11 = 26mm (-)
• RVH : (-)
 • Q Patologis : (-)
7. Segmen ST : Normal
8. Gel.T : Normal
Kesimpulan : Normosinus Rhytm

 Angiografi Koroner
 Interpretasi:
 RCA (Right Coronary Artery): Normal, non dominant
 Left Man: Normal, pendek
 LAD (Left Anterior Descending): Stenosis 30% di LAD, dominant
 LCX (Left Circumflex): Normal

Kesan:
CAD Non Signifikan

5. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Nyeri dada seperti tertekan/ditindih dengan durasi 10 menit
menjalar hingga ke punggung
2. Mudah lelah, terkadang timbul sesak nafas
 3. Nyeri dirasakan hilang timbul dari satu tahun yang lalu hingga
sekarang.
4. Nyeri timbul terutama pada saat beraktivitas dan hilang ketika
tidur/beristirahat.
5. Riwayat hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK
 Hipertensi Grade 1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
 Low MCHC
 Hiperklorinemia
Angiografi Koroner
- Stenosis 30% di LAD, dominant (CAD Non Signifikan)

6. Problem List
1. CAD Non Signifikan
2. Angina Pectoris Stabil CCS II
3. Hipertensi Grade I

7. Initial Plan
a. CAD Non Signifikan
- Assesment: -
- IP Dx: -

- IP Tx:
Non Farmakologi
- Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
- Diet rendah lemak dan tinggi serat
 Farmakologi
- Aspilet 80 mg 1x1
- Clopidogrel 75 mg 1x1
- Atorvastatin 20 mg 1x1
- Bisoprolol 2,5 mg 1x1
- Nitrokaf Retard 2,5 mg 2x1

- IP Mx:
- Vital sign
- EKG
- IP Ex:
- Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan
penyakitnya.

- Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat

total, menjaga kondisi tubuh .

- Menjaga pola hidup sehat, mengurangi makanan yang

mengandung kolesterol tinggi.

b. Angina Pectoris Stabil CCS II

- Assesment:
- Etiologi: stress fisik/emosional, hipertensi, aterosklerosis
- Derajat: CCS II
- IP Dx:
- Rontgen thorax (Cardiac X-Ray/CXR)
- ECG exercise testing
- Stress echocardiography
- Myocardial perfusion scintigraphy (Single Photon
Emission Computed Tomography SPECT dan
Positron Emission Tomography-PET)
 - Stress Cardiac Magnetic Resonance (CMR)
- Coronary Calcium Scoring (CCS)
- Coronary Computed Tomography Angiography
(CCTA)

- IP Tx:
Non Farmakologi
- Kendalikan tekanan darah
- Konsumsi makanan sehat dan bergizi
- Diet rendah lemak jenuh
- Kurangi terlalu banyak pikiran yang menimbulkan stress

Farmakologi
- Nitrogliserin sublingual (0,3-0,6 mg) tiap 5 menit hingga
nyeri hilang atau maksimal 1,2 mg/Isosorbid dinitrat (5 mg
sublingual)
- Beta blocker (Bisoprolol 2,5mg 1x1)
- Aspirin (75-162 mg/hari) atau Klopidogrel (7 5 mg/ hari)
- ACE-Inhibitor (Captopril 6.25 mg 1x1) atau ARB

- IP Mx:
- Vital sign
- EKG
- IP Ex:
- Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan
penyakitnya.

- Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat

total, menjaga kondisi tubuh .
 - Menjaga pola hidup sehat, mengurangi makanan yang
mengandung kolesterol tinggi.

- Edukasi agar tidak terlalu banyak pikiran/stress

c. Hipertensi Grade I
 Assesment:
Faktor Risiko Kardiovaskular:
- Dislipidemia
- DM
- Hyperurisemia
 IP Dx:
- Profil lipid (LDL, HDL, TG, Kolesterol Total)
- HbA1c, GD2PP, GDP
- Kadar Asam Urat
 IP Tx:
Farmakologi
- Captopril 12,5 mg 2x1

Non Farmakologi
- Diet rendah garam
 IP Mx:
- Vital sign
 IP Ex
- Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan
penyakitnya.

- Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat

total, menjaga kondisi tubuh .
- Menjaga pola hidup sehat, mengurangi makanan yang
mengandung garam tinggi.