JOURNAL READING

CONSERVATIVE MANAGEMENT OF LOW BACK PAIN

Pembimbing:
dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT (K)

Dokter Muda:
Kadek Prastiti Surya Pratiwi (2102612103)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
FK UNUD/RSUP PROF. DR. I.G.N.G. NGOERAH
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat-Nya
maka journal reading yang mengambil topik “Conservative Management of Low Back Pain” ini
dapat selesai pada waktunya.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak – pihak yang
telah membantu dalam penyelesaian journal reading ini.
Ucapan terima kasih penulis tujukan kepada:
1. dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT (K) selaku pembimbing kami di Bagian/SMF Ilmu
Orthopaedi dan Traumatologi FK UNUD/RSUP Prof. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar, serta
sebagai pembimbing dan penguji dalam journal reading ini.
2. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam penyusunan tugas ini.
Penulis menyadari journal reading ini masih jauh dari sempurna, sehingga saran dan kritik
pembaca yang bersifat membangun sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan journal reading
ini. Semoga journal reading ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Denpasar, 05 Agustus 2023

Penulis
 Conservative Management of Low Back Pain
Se Won Lee, Dan Nguyen, Denny Mack, Eric Aguila, Mary Thomas, Karym Doddy

Lee, S. W., Nguyen, D., Mack, D., Aguila, E., Thomas, M., & Doddy, K. (2021).
Conservative Management of Low Back Pain. HCA Healthcare Journal of Medicine.2(5).319-
328. https://doi.org/10.36518/2689-0216.1261

ABSTRAK
Deskripsi
Low back pain (LBP) sering ditemui di klinik rawat jalan dan mempengaruhi pasien individu dan
masyarakat pada umumnya dengan penurunan fungsi fisik, kualitas hidup, disabilitas, dan atau
beban ekonomi. Meskipun sebagian besar LBP akut sembuh dengan sendirinya, LBP berulang dan
kronis adalah alasan umum untuk kunjungan klinik rawat jalan. Tinjauan ini mengeksplorasi
pendekatan pragmatis untuk LBP dalam pengaturan klinis, dengan fokus pada pengenalan faktor
prognostik, pendekatan awal untuk evaluasi, termasuk imaging yang selektif, dan manajemen
konservatif termasuk edukasi pasien, latihan terapeutik, dan bracing.
Kata Kunci
low back pain; low back pain/therapy; conservative management; pragmatic approach;
therapeutic exercise; therapeutics; exercise therapy; chronic pain; acute pain

PENDAHULUAN
Low back pain (LBP) merupakan keluhan yang sangat umum dijumpai, mempengaruhi
hingga 80% (14-85% tergantung pada definisi) dari populasi selama masa hidup mereka di dunia
bagian Barat.1 LBP juga tetap menjadi salah satu alasan paling umum untuk kunjungan dokter di
negara-negara maju.2 Secara umum, insiden puncak LBP terjadi pada dekade ketiga, dan
prevalensi keseluruhan meningkat hingga usia 60-65 tahun, tanpa preferensi jenis kelamin
tertentu.3 LBP juga memiliki implikasi sosial yang substansial. LBP adalah penyebab paling umum
disabilitas terkait pekerjaan pada orang-orang yang berusia di bawah 45 tahun dan beban ekonomi
LBP di Amerika Serikat berkisar antara 84,1 miliar hingga 624,8 miliar USD, dengan hilangnya
produktivitas kerja sebagai penyebab utama.4 Pada tahun 2010, LBP adalah penyebab paling
umum kedua disabilitas pada orang dewasa setelah arthritis dan rematik.5 Chronic Low Back Pain
(CLBP) mempengaruhi kualitas hidup secara negatif dalam fungsi fisik, tidur dan kesejahteraan
psikologis termasuk suasana hati dan persepsi diri.6
Manajemen LBP telah dipelajari secara ekstensif mengingat dampak yang disebutkan di
atas pada pasien individu dan masyarakat. Namun, masih ada celah antara informasi ini dan
penerapannya dalam praktik klinis, khususnya di bidang perincian manajemen konservatif (non-
invasif). Karena pembedahan dan terapi intervensi tidak direkomendasikan pada sebagian besar
pasien dengan LBP akut dan perannya terbatas pada sebagian besar CLBP, penting bagi dokter
layanan primer untuk mengetahui detail pengobatan noninvasif.7 Dalam artikel ini, penulis akan
mengeksplorasi pendekatan pragmatis untuk manajemen LBP akut dan kronis dengan fokus pada
manajemen non-invasif dari perspektif dokter layanan primer.8

Evaluasi Awal: Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Assessment, Klasifikasi dan Indikator

Prognostik
Punggung bagian bawah biasanya didefinisikan sebagai area antara margin tulang rusuk
terendah dan bagian atas bokong, dan LBP muncul dari berbagai patologi heterogen di wilayah
ini. Lokasi, kualitas/karakteristik, intensitas dan durasi nyeri, peristiwa atau trauma sebelumnya,
faktor yang memperberat atau meringankan dan gejala terkait, serta riwayat medis/ bedah harus
diperoleh pada evaluasi awal. Tanda bahaya (red flags), didefinisikan sebagai gambaran klinis
yang diyakini meningkatkan risiko penyakit serius, dapat diidentifikasi baik dalam riwayat
penyakit saat ini atau dalam riwayat medis terdahulu.9 Daftar gejala yang harus dicari dalam
riwayat sangat luas, termasuk trauma yang signifikan, nyeri meningkat atau tidak berkurang
dengan istirahat, nyeri yang memburuk pada malam hari, penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan, demam, terkait defisit neurologis, inkontinensia usus atau kandung kemih dan/atau
retensi urin. Kondisi yang terkait dengan tanda bahaya (red flags) ini termasuk kanker, keadaan
imunosupresif (misalnya, penggunaan steroid berkepanjangan), penggunaan obat intravena,
infeksi saluran kemih, inflammatory arthritis, osteoporosis dan/ atau operasi terkini.10
Selain red flags, dokter layanan primer dapat mengevaluasi yellow flags, yang
didefinisikan sebagai faktor psikologis dan perilaku koping nyeri maladaptif, seperti penghindaran
rasa takut dan bencana (pikiran negatif, pernyataan tentang masa depan). Yellow flags lainnya
termasuk suasana hati yang rendah, ketidakpuasan kerja dan litigasi yang sedang berlangsung. 11
Pengetahuan tentang yellow flags selama evaluasi dapat menjadi penting dalam keterlibatan awal
intervensi psikologis dan perilaku seperti terapi perilaku kognitif (CBT) dan mindfulness.12
Adanya yellow flags dapat dikaitkan dengan pemulihan yang lama atau tertunda. Sebaliknya,
tingkat penghindaran rasa takut yang rendah dan penurunan fungsi dasar yang rendah dikaitkan
dengan pemulihan yang baik.13
Intensitas nyeri dan nyeri pada kaki atau di beberapa bagian tubuh diidentifikasi sebagai
prediktor CLBP.9 Selain itu, intensitas nyeri yang diukur dengan skala peringkat numerik dari 0
hingga 10 atau skala analog visual pada garis horizontal 100 mm dapat bermanfaat. untuk ukuran
dasar sebelum intervensi apapun. Meninjau tingkat fungsional seperti keterbatasan dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari dapat bermanfaat tidak hanya untuk prognostik, tetapi juga untuk tindak
lanjut dari perubahan interval. Indeks Oswestry Disability dan Kuesioner Roland-Morris
Disability adalah alat yang tersedia secara luas untuk mengevaluasi keterbatasan fungsional secara
sistematis. The Defense and Veterans Pain Rating Scale adalah alat cepat yang memanfaatkan
skala peringkat numerik yang dikombinasikan dengan deskriptor fungsional yang mudah.14
Pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal termasuk motorik, sensorik, refleks tendon
dalam ekstremitas bawah, uji angkat kaki dan tes provokatif lainnya untuk sendi facet, sendi
sacroili dan patologi sendi pinggul dapat berguna sebagai tambahan untuk inspeksi (kulit, kelainan
bentuk tulang, atrofi otot, asimetri, panjang kaki dan postur tubuh), rentang gerak dan palpasi
tulang dan struktur jaringan lunak di wilayah tersebut. Informasi yang diperoleh secara sistematik
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat membantu untuk mengklasifikasikan kondisi
heterogen ini.
Selama pemeriksaan fisik, dokter layanan primer juga dapat mencari tanda Waddell’s
nonorganic. Ini adalah sekelompok temuan pemeriksaan fisik yang terdiri dari lima tanda fisik,
yaitu nyeri superfisial atau nonanatomis, nyeri selama stimulasi seperti axial loading dan rotation,
ketidaksesuaian dalam pemeriksaan fisik, reaksi berlebihan, dan gangguan regional dari
neuroanatomi. Kehadiran tanda-tanda Waddell’s nonroganic menandakan gangguan fungsional,
status kesehatan umum dan adanya komorbiditas psikiatri (depresi, kecemasan, stres).13 Waddell’s
signs mewakili gejala emosional dan psikologis yang berlebihan dan pelaporan somatik yang
berlebihan; oleh karena itu, evaluasi dapat membantu dalam penilaian risiko pengembangan CLBP
dan amplifikasi gejala somatik.15
 Ada banyak sistem klasifikasi yang tersedia untuk mengkategorikan subkelompok LBP
untuk mengoptimalkan manajemen dan komunikasi yang lebih baik di antara komunitas medis.
Sistem ini dapat dibagi menjadi klasifikasi diagnostik, klasifikasi prognostik dan klasifikasi
berbasis pengobatan. Untuk klasifikasi diagnostik, kode International Statistical Classification of
Dis eases (ICD)-Clinical Modification (CM) banyak digunakan dalam praktik klinis untuk tujuan
billing, dan kode diagnostik ini sering digunakan bersama antara penyedia layanan kesehatan.
Sistem Klasifikasi Quebec Task Forcc, sistem klasifikasi diagnostik yang digunakan secara luas
dalam penelitian klinis, didasarkan pada gejala pasien dan dapat membantu dokter untuk
merencanakan pemeriksaan dan manajemen lebih lanjut.16 Misalnya, jika tidak ada nyeri kaki, tes
mengangkat kaki mungkin tidak membantu. Terpusat (terlokalisasi) LBP tanpa nyeri kaki atau
defisit sensorik/motorik lebih kecil kemungkinannya untuk memerlukan evaluasi formal
radikulopati dengan elektromiografi (EMG).17 Berdasarkan durasi gejala, LBP dapat
diklasifikasikan menjadi LBP akut yang didefinisikan kurang dari 4 minggu, subakut antara 4
hingga 12 minggu, dan CLBP lebih dari 12 minggu, yang merupakan faktor prognostik penting.18
LBP juga dapat diklasifikasikan secara diagnostik berdasarkan lokasi patologi atau etiologi yang
mendasarinya. Diagnosis pato-anatomi dapat digunakan untuk mengklasifikasikan LBP dengan
patologi pada diskus intervertebralis, sendi sakroiliaka, sendi faset, tulang, otot, ligamen, nerve
root, pleksus, dan saraf individu.19
Klasifikasi berdasarkan adanya faktor psikososial adalah contoh klasifikasi prognostik;
adanya perilaku koping nyeri maladaptive tinggi, gangguan fungsional yang tinggi, komorbiditas
psikiatri, status kesehatan umum yang rendah dan/atau tanda-tanda non organik memprediksi hasil
yang lebih buruk pada 1 tahun setelah LBP awal.13,20 Interpretasi hasil dari CLBP dapat menjadi
tantangan, karena ada sejumlah besar ukuran dan instrumen hasil yang berbeda yang digunakan di
seluruh studi tanpa pendekatan standar.21 Selain itu, kegunaan aplikasi universal skrining red flags
dalam memprediksi hasil yang merugikan atau prognosis buruk masih banyak diperdebatkan.22
Meskipun red flags tidak selalu membenarkan advanced imaging atau tes mahal lainnya, mereka
dapat membantu dokter dalam mempersiapkan kursus LBP atipikal dan membantu memandu
proses pengambilan keputusan.
Diagnosis kerja berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan data objektif yang tersedia dapat
membantu dokter merencanakan penatalaksanaan terbaik dan mengevaluasi apakah intervensi
awal akan efektif pada tindak lanjut. Jika patologi serius dicurigai, imaging diagnostik awal atau
segera harus dipertimbangkan. (Gambar 1) Pemeriksaan imaging dapat mencakup x-ray
pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT), dan pencitraan resonansi magnetik (MRI)
bergantung pada ketersediaan dan struktur yang diminati. Misalnya, x-ray berguna untuk skrining
(tampilan fleksi/ekstensi untuk ketidakstabilan dinamis), MRI untuk patologi jaringan lunak/soft
tissue termasuk diskus, struktur saraf, intra patologi tulang kortikal dan perubahan jaringan, dan
terakhir CT scan untuk detail tulang dan patologi tulang halus (atau ketika MRI tidak dapat
diakses).23 (Gambar 1)
Sangat berguna untuk mengetahui pedoman imaging yang tepat, misalnya, pedoman
Memilih dengan Bijaksana® atau Kriteria Kesesuaian American College of Radiology untuk nyeri
punggung bawah.24 Imaging awal tanpa tanda bahaya atau faktor risiko lain untuk patologi yang
serius tidak dianjurkan karena tingginya frekuensi temuan insidental (misalnya, degenerasi diskus
pada 37% hingga 96% individu berusia 20 hingga 80 tahun tanpa gejala), yang dapat
mengakibatkan intervensi yang tidak perlu seperti suntikan dan operasi.25
 Akut/kronis LBP
Cek red flags:
Kanker, infeksi, trauma, inflammatory disease, defisit neurologis baru/ptogresif, disfungsi bowel/bladder

Jika tidak ada, farmakologi, edukasi, latihan di

Jika ada, pertimbangkan rumah, pertimbangkan terapi fisik (PT) jika latihan
urgensi/emergensi studi di rumah tidak bisa
diagnositik
FU 4-6 minggu

Defisit Trauma Curiga infeksi/ Jika Tidak

neurologis responsif, responsif
cepat dan neoplasma pertahankan
progresif X ray ± , review
CT/MRI, lab "back
Xray, MRI school",
Emergensi Tidak stabil (± bone transisi ke X-ray, PT
Stabil scan/ PET latihan di
MRI (± x- atau defisit jika belum
ray) atau CT neurologis CT), CBC, rumah dilakukan
jika MRI fokal ESR, CRP
tidak bisa
Konservatif
Vertebroplasty ± pungsi - cek
Tx lumbal jika penjalaran
atau kyphoplasty nyeri
jika ada indikasi Konsultasi indikasi
operasi dan/atau
Rujuk Pungsi lumbal defisit
bedah atau spine Neoplasma Abses neurologis
spine electromyograph Spine epidural fokal
y (jika lesi MRI, CT Konsultasi
struktural tidak chest, bedah
ditemukan abdomen, spine,
pelvis, radiaso antibiotik
oncology, IV
rujuk operasi Tidak ada Ada,
konservatif MRI±EMG,
Tx (6-12 tes serologi,
minggu), CT jika MRI
revisi PT. kontraindikasi
Jika ada
yellow flags
rujuk
psikolog Tidak
responsif,
Opsional: konsultasi
korset/brace bedah spine

Responsif, ulangi
konservatif
Tx/neuromodulasi
(jika ooperasi
tidak
memungkinkan,
penanganan nyeri
multidisiplin

Intervensi
(epidural/selektif
nerve block, facet/
injeksi sendi
sacroiliac

Gambar 1. Penilaian awal dan rencana nyeri punggung bawah berdasarkan gejala dan tanda.
Dimodifikasi dari Lee, SW, Musculoskeletal Injuries and Conditions: Assessment and
Management. 2017, NY, Demo Medis. *Pungsi lumbal dikontraindikasikan pada dugaan abses
epidural tulang belakang, pada peningkatan tekanan intrakranial dan perdarahan diathesis.

Manajemen Berdasarkan Kunjungan yang Berbeda

Tinjauan review ini mendekati manajemen LBP berdasarkan setiap kunjungan ke dokter dan
berfokus pada manajemen nonoperatif yang sering digunakan oleh dokter layanan primer. Penulis
menyediakan pendekatan praktis dan efisien untuk masalah umum dan mahal ini.

Kunjungan Awal
Penatalaksanaan Acute Low Back Pain tanpa Red Flags
Jika patologi yang serius tidak mungkin terjadi berdasarkan tidak adanya tanda bahaya dan
evaluasi klinis, pendidikan tentang sifat nyeri, perjalanan yang menguntungkan, manajemen diri
dan melanjutkan aktivitas sehari-hari dengan istirahat relatif minimal penting dilakukan untuk
prognosis yang baik pada pasien dengan LBP akut, yang didefinisikan sebagai durasi kurang dari
4 minggu. Dokter dapat fokus pada pengobatan gejala LBP akut dan pencegahan kekambuhan
LBP. Pemanasan superfisial adalah modalitas yang tersedia dan awalnya harus dicoba selama 20
menit dua kali sehari dengan kompres panas atau 8 jam per hari dengan hot pack di rumah.18,26
Penggunaan singkat NSAID (ibuprofen atau naproxen) direkomendasikan sebagai intervensi
farmakologis awal. Sebagai alternatif, acetaminophen dapat digunakan jika NSAID merupakan
kontraindikasi.18 (Gambar 2) Pasien sering melaporkan percobaan obat bebas ini di rumah tanpa
hasil yang signifikan; namun, dosis dan frekuensinya seringkali kurang optimal. Oleh karena itu,
meresepkan NSAID dengan dosis dan frekuensi terapeutik perlu ditinjau kembali. Kelas NSAID
yang berbeda atau kombinasi NSAID dan asetaminofen dapat dipertimbangkan, kecuali
kontraindikasi. Muscle relaxants juga dapat digunakan untuk waktu singkat dengan pereda nyeri
yang signifikan untuk LBP akut.29 Manipulasi dan pemijatan tulang belakang juga dapat
dipertimbangkan pada awalnya untuk LBP akut jika sumber daya tersedia.18
 Lini Pertama (Akut dan Kronis)

Ibuprofen, hingga 800mg qid; naproxen, hingga 500mg bid; diclofenac,

hingga 75mg bid; meloxicam hingga 15 mg qd; celecoxib hingga 200 mg
bid. Acetaminophen sebagai alternatif

Lini Kedua

Akut: cyclobenzaprine (10mg tid), tizadnidine (hingga 24 mg/hari).

Kronis: duloxetine (hingga 60mg bid), tramadol (hingga 100mg qid)
untuk jangka pendek

Lini Ketiga

Rujuk ke pengobatan nyeri multidisiplin

Opioids (Codeine, hydrocodone, morphine, oxymorphone,
hydromorphone, and tapentadol), buprenorphine

Gambar 2. Manajemen farmakologis untuk LBP akut dan kronis18

Penanganan Chronic Low Back Pain

Pasien dengan CLBP, yang didefinisikan sebagai durasi lebih dari 12 minggu, dapat
menjadi tantangan bagi dokter layanan primer pada pertemuan awal. Kadang-kadang, pasien telah
dirawat oleh tenaga kesehatan yang lain dan telah menjalani beberapa atau bahkan intervensi dan
intervensi yang ekstensif. Dalam hal ini, penting untuk meninjau jika penilaian sebelumnya sudah
sesuai dan kemudian temukan informasi yang belum lengkap (misalnya, red flags atau yellow
flags).
Menetapkan tujuan yang realistis dari manajemen nyeri, untuk mengurangi nyeri daripada
menyelesaikan resolusi, dan mengatasi fungsi untuk meningkatkan aktivitas sehari-hari akan
sangat penting untuk kepatuhan pasien yang lebih baik. Penting untuk mengingatkan pasien bahwa
nyeri ringan tidak memerlukan istirahat total. Untuk CLBP nonspesifik tanpa tanda bahaya atau
defisit neurologis fokal, rujukan awal ke rehabilitasi multidisiplin, yaitu ahli fisioterapi, akan
sangat berguna untuk CLBP. Jika tidak dapat diakses, dorongan aktivitas fisik (berjalan dan
peregangan ringan) dan pengurangan stres berbasis mindfulness dapat bermanfaat. Untuk
pengobatan farmakologi CLBP, NSAID adalah terapi lini pertama diikuti oleh duloxetine dan
tramadol sebagai terapi lini kedua.30 Dosis tetap NSAID tidak direkomendasikan lebih dari
seminggu terus menerus karena dapat berhubungan dengan acute kidney injury atau ulkus
gastrointestinal. Penting untuk dijelaskan bahwa tramadol, agonis opioid, dapat dikaitkan dengan
efek samping terkait opioid termasuk misuse dan abuse. Antikonvulsan seperti gabapentin,
pregabalin dan topiramate semakin banyak digunakan untuk mengobati nyeri punggung bawah
dan/atau nyeri kaki yang menjalar, bahasa sehari-hari dikenal sebagai "sciatica". Namun, obat ini
tidak memiliki bukti kualitas tinggi untuk kegunaannya, meskipun efek samping yang terkait
relatif ringan.31 Obat lain yang sering diresepkan untuk CLBP adalah muscle relaxants, meskipun
kegunaannya dalam mengobati CLBP tidak jelas.

Program Latihan di Rumah

Program latihan di rumah adalah solusi jangka panjang, efektif dan ekonomis untuk memperbaiki
LBP dan telah terbukti mencegah kekambuhan. Latihan khusus bervariasi berdasarkan masing-
masing pasien. Latihan umum meliputi latihan peregangan/ range of motion, penguatan
(strengthening), latihan daya tahan otot core, latihan keseimbangan dan aktivitas fungsional.
Rincian latihan ini diilustrasikan pada Gambar 3. Tantangan terbesar adalah kepatuhan pasien,
yang dapat bervariasi dari 30-84% tergantung pada beberapa faktor seperti usia, motivasi, tingkat
nyeri, kompleksitas dan jumlah latihan, pengawasan, follow up, dan komunikasi dengan penyedia
layanan kesehatan.33,34 Untuk meningkatkan kepatuhan, dokter layanan primer dapat meninjau
beberapa latihan dengan pasien atau asisten medis terlatih dapat meninjaunya selama pertemuan.
Beberapa sesi terapi fisik (PT) yang berfokus pada pendidikan olahraga di rumah juga bisa menjadi
pilihan.

Terapi Fisik
Dalam konteks manajemen interdisipliner, seorang terapis yang berpengalaman dapat
menggunakan latihan terapi yang berbeda sementara dokter rujukan menetapkan tujuan
keseluruhan dengan tindakan pencegahan khusus. Komunikasi antara anggota tim interdisipliner
adalah kunci untuk hasil yang sukses.
 PT harus dipertimbangkan jika pasien menunjukkan nyeri dan disfungsi yang persisten
(lebih dari 6 minggu) meskipun sudah dididik dan program latihan di rumah yang diarahkan
sendiri. Hal ini juga dapat diperpanjang jika pasien belum siap melakukan program latihan di
rumah secara mandiri. Penting untuk mengingatkan pasien tentang durasi terapi fisik yang terbatas
dan pentingnya membuat program latihan di rumah yang mandiri dan diarahkan sendiri.
Mengetahui beberapa nama intervensi latihan terapeutik umum untuk LBP juga dapat
bermanfaat.35
Protokol terapi fisik umum untuk LBP meliputi terapi
peregangan/fleksibilitas/neurodinamik, terapi manual, latihan stabilisasi otot core, latihan
postural/ keseimbangan, latihan terapi berbasis arah, modalitas pemanasan dan edukasi/peninjauan
program latihan di rumah. Peregangan iliopsoas/rectus femoris dapat sangat berguna jika terdapat
fleksor pinggul yang sangat kencang yang mengarah ke rotasi panggul anterior, yang nantinya,
menyebabkan lordosis lumbar sehingga memperparah gejala stenosis tulang belakang dan artropati
facet. Mekanisme sebaliknya juga dapat berkembang dengan kekencangan hamstring yang
signifikan. Modifikasi peregangan tendon hamstring dapat digunakan untuk mendorong mobilitas
saraf skiatik seperti dengan terapi neurodinamik (misalnya, latihan slump stretching).36 Jenis terapi
manual termasuk mobilisasi lumbopelvik, teknik energi otot, manipulasi dan traksi okasional.37
Terapi berbasis arah latihan seperti latihan McKenzie biasanya digunakan untuk mengatasi nyeri
sciatic dan untuk memulihkan lordosis lumbal menggunakan ekstensi, fleksi, dan gerakan arah
lateral tergantung pada masing-masing pasien. Latihan Williams digunakan pada pasien dengan
stenosis tulang belakang yang menekankan gerakan berbasis fleksi seperti pelvic tilt, lutut ke dada,
partial sit up, peregangan fleksor pinggul dan squat.39
Latihan stabilisasi otot core juga sering digunakan dan termasuk latihan kontrol
neuromuskuler, latihan penguatan otot tertentu dan latihan stabilitas dinamis yang sering kurang
dimanfaatkan. Beberapa pemeriksaan fisik (seperti tes prone instability) dapat berguna untuk
memprediksi respons terhadap latihan stabilisasi otot core.40 Latihan penguatan tungkai bawah
dapat menambah latihan otot core dan terbukti memperbaiki LBP dan mobilitas.41 Rehabilitasi
postural melalui penguatan otot, fleksibilitas dan peregangan juga terbukti menjadi latihan yang
efektif untuk CLBP.42
Pengobatan komplementer seperti pijat, yoga, dan pilates dapat dipertimbangkan dengan
beberapa manfaat yang terbukti untuk CLBP.43 Yoga dapat memberikan beberapa peningkatan
pada nyeri dan fungsi punggung, tetapi tidak pasti apakah ada peningkatan yang signifikan
dibandingkan dengan latihan lainnya.44 Pilates juga dapat dipertimbangkan sebagai opsi perawatan
tambahan dengan menggunakan kontraksi isometrik otot core saat bergerak atau saat istirahat.45
Selain intervensi terapeutik ini, jika yellow flags ditemukan, mungkin penting untuk
melakukan CBT dalam manajemen sejak dini. CBT dapat mengurangi kemungkinan terburuk dan
meningkatkan kapasitas diri untuk mengelola rasa sakit. Demikian pula, intervensi berbasis
mindfullness dapat meningkatkan kesadaran penerimaan rasa sakit.47

Latihan Instruksi
Peregangan dan latihan range of motion Peregangan dan latihan range of motion
• Lakukan setiap gerakan beberapa
kali pada awalnya dengan target 5–
10 repetisi, 2–3 kali sehari
• Regangkan otot secara perlahan
hingga pasien merasa kencang dan
tahan selama beberapa detik, secara
bertahap tingkatkan menjadi 15
hingga 30 detik
• Untuk latihan sciatic nerve gliding,
perlahan-lahan luruskan lutut dari
posisi No. 1 sampai pasien merasa
tegang di hamstring atau sedikit tidak
nyaman di punggung bawah,
akhirnya ke posisi No. 2 dengan lutut
lurus
 Strengthening dan latihan endurance Leg raise
• Ulangi leg raise dan tahan hingga 15-
30 detik dengan target 10 repetisi, 3
set tiap kali, 3 kali sehari

Abdominal curl and bridge exercise

• Tidak perlu mengangkat kepala dan
bokong sepenuhnya, cukup angkat
beberapa inci dari lantai
• Ulangi sampai 10 repetisi, 3 set, 3
kali sehari

Plank exercise
• Pertahankan posisi 15-30 detik, 3-4
repetisi, 3-4 kali sehari

Gambar 3. Ilustrasi latihan di rumah yang biasa dilakukan untuk pasien dengan LBP32

Follow Up
Pada kunjungan tindak lanjut, dokter harus mengevaluasi perubahan interval nyeri dan
tingkat fungsional seperti yang dilaporkan oleh pasien (dengan atau tanpa menggunakan skala
tertentu seperti yang dijelaskan pada bagian evaluasi awal di atas), kepatuhan dan efektivitas
intervensi dari kunjungan pertama dan gejala baru. Intervensi non-farmakologis, khususnya latihan
terapeutik, biasanya dikaitkan dengan kepatuhan yang kurang dibandingkan intervensi
farmakologis karena memberikan beban lebih pada pasien.33
Jika LBP membaik, dokter layananp rimer dapat mulai mentransisikan atau menghilangkan
manajemen nyeri farmakologis sambil meningkatkan aktivitas fisik. "Back schools", kombinasi
latihan dan edukasi yang sering dilakukan selama sesi PT, dapat didiskusikan dengan pasien.
tingkat. Bukti terbatas untuk efektivitasnya karena rendahnya jumlah studi dan protokol yang
sangat bervariasi. Ini mungkin berguna untuk beberapa pasien dengan risiko psikologis, karena
pendidikan di "back schools" telah berkembang selama bertahun-tahun dari pesan negatif (restriksi
ketat) ke pesan yang lebih positif (apa dan bagaimana melakukan) untuk mendukung kesejahteraan
psikologis.48
Jika LBP tidak membaik meskipun intervensi farmakologis dan non-farmakologis awal,
rujukan ke layanan nyeri multidisiplin dapat menjadi pilihan. Obat opioid (selain tramadol jangka
pendek [≤7 hari]) hanya boleh dipertimbangkan di klinik nyeri multidisiplin jika intervensi yang
disebutkan di atas gagal memperbaiki rasa sakit. Namun, penting untuk dicatat bahwa analgesik
opioid belum terbukti meningkatkan hasil fungsional LBP akut dan hanya ada sedikit bukti
kegunaannya pada CLBP. Bahkan, penggunaan analgesik opioid jangka panjang di CLBP dapat
menyebabkan toleransi obat, munculnya hiperalgesia yang diinduksi obat dan peningkatan efek
samping terkait pengobatan termasuk gangguan penggunaan opioid seperti kecanduan dan
kematian terkait overdosis.28
Penguat, seperti lumbosacral orthosis (LSO), dapat dipertimbangkan dalam CLBP sebagai
adjuvan untuk meningkatkan aktivitas fisik. Saat ini berbagai jenis ortosis lumbosakral telah
tersedia. Ini berkisar dari opsi over-the-counter termasuk sabuk lumbosakral dan korset
lumbosakral serta LSO yang kaku seperti William, Chair back, atau Warm and Foam LSO, yang
masing-masing memerlukan resep. Bracing biasanya tidak efektif dalam mencegah LBP dan masih
belum jelas apakah bracing lebih efektif daripada tidak ada atau intervensi lain; oleh karena itu,
pemanfaatan harus bijaksana pada pasien tertentu yang gagal dalam perawatan konservatif lain
yang disebutkan sebelumnya.49

KESIMPULAN
Manajemen konservatif bisa efektif pada sebagian besar pasien dengan LBP. Memahami faktor-
faktor untuk prognosis yang tidak baik dan perjalanan atipikal dapat berguna dalam perencanaan
perawatan. Pilihan manajemen konservatif, termasuk pendidikan, intervensi psikologis, latihan
terapeutik yang berbeda dan penyangga, pada akhirnya mengarah pada program latihan di rumah
yang mandiri dan diarahkan sendiri. Memahami detail opsi manajemen konservatif ini oleh dokter
layanan primer dapat mengarahkan pada pemanfaatan yang lebih baik dari opsi-opsi tersebut.
REFERENSI
1. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344(5):363-370. https://doi.
org/10.1056/nejm200102013440508
2. Finley CR, Chan DS, Garrison S, et al. What are the most common conditions in primary
care? Systematic review. Can Fam Physician. 2018;64(11):832-840.
3. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back pain. Best Pract
Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):769-781. https://doi. org/10.1016/j.berh.2010.10.002
4. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional,
and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and
injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100):1211-1259. https://doi. org/10.1016/s0140-
6736(17)32154-2
5. Theis KA, Steinweg A, Helmick CG, Courtney-Long E, Bolen JA, Lee R. Which one?
What kind? How many? Types, causes, and prevalence of disability among U.S. adults.
Disabil Health J. 2019;12(3):411-421. https://doi.org/10.1016/j. dhjo.2019.03.001
6. Kelly GA, Blake C, Power CK, O'keeffe D, Fullen BM. The association between chronic
low back pain and sleep: a systematic review. Clin J Pain. 2011;27(2):169-181.
https://doi.org/10.1097/ ajp.0b013e3181f3bdd5
7. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain:
evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368-2383.
https://doi. org/10.1016/s0140-6736(18)30489-6
8. Axén I, Leboeuf-Yde C. Trajectories of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2013;27(5):601-612. https://doi.org/10.1016/j. berh.2013.10.004
9. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to
pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356-2367. https://doi.org/10.1016/s0140-
6736(18)30480-x
10. Bratton RL. Assessment and management of acute low back pain. Am Fam Physician.
1999;60(8):2299-2308
11. Glattacker M, Heyduck K, Jakob T. Yellow flags as predictors of rehabilitation outcome
in chronic low back pain. Rehabil Psychol. 2018;63(3):408- 417.
https://doi.org/10.1037/rep0000200
12. Ikemoto T, Miki K, Matsubara T, Wakao N. Psychological treatment strategy for chronic
low back pain. Spine Surg Relat Res. 2018;3(3):199- 206.
https://doi.org/10.22603/ssrr.2018-0050
13. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain?. JAMA.
2010;303(13):1295-1302. https://doi.org/10.1001/ jama.2010.344
14. Polomano RC, Galloway KT, Kent ML, et al. Psychometric Testing of the Defense and
Veterans Pain Rating Scale (DVPRS): a new pain scale for military population. Pain Med.
2016;17(8):1505- 1519. https://doi.org/10.1093/pm/pnw105
15. Wygant DB, Arbisi PA, Bianchini KJ, Umlauf RL. Waddell non-organic signs: new
evidence suggests somatic amplification among outpatient chronic pain patients. Spine J.
2017;17(4):505-510. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2016.10.018
16. Kongsted A, Kent P, Jensen TS, Albert H, Manniche C. Prognostic implications of the
Quebec Task Force classification of back-related leg pain: an analysis of longitudinal
routine clinical data. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:171. https://
doi.org/10.1186/1471-2474-14-171
17. AANEM. AANEM's top five choosing wisely recommendations. Muscle Nerve.
2015;51(4):617-619. https://doi.org/10.1002/mus.24628
18. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and
chronic low back pain: a clinical practice cuideline from the American College of
Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. https://doi.org/10.7326/ m16-2367
19. Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence
diagnostic rules based on systematic reviews. BMC Musculoskelet Disord.
2017;18(1):188. https://doi. org/10.1186/s12891-017-1549-6
20. Fairbank J, Gwilym SE, France JC, et al. The role of classification of chronic low back
pain. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(21 Suppl):S19-S42.
https://doi.org/10.1097/brs.0b013e31822ef72c
21. Gianola S, Frigerio P, Agostini M, et al. Completeness of outcomes description reported in
low back pain rehabilitation interventions: a survey of 185 randomized trials. Physiother
Can. 2016;68(3):267-274. https://doi.org/10.3138/ ptc.2015-30
22. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalence of and screening for serious
spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain.
Arthritis Rheum. 2009;60(10):3072-3080. https://doi. org/10.1002/art.24853
23. Chou R, Deyo RA, Jarvik JG. Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low
back pain. Radiol Clin North Am. 2012;50(4):569-585.
https://doi.org/10.1016/j.rcl.2012.04.005
24. Imaging Tests fo Lower-Back Pain. Choosing Wisely. Published April 2012.
https://www.choosingwisely.org/patient-resources/imaging-testsfor-back-pain/.
25. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging
features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol.
2015;36(4):811-816. https://doi.org/10.3174/ajnr.a4173
26. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. A Cochrane review of
superficial heat or cold for low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(9):998-1006.
https://doi. org/10.1097/01.brs.0000214881.10814.64
27. Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Systemic pharmacologic therapies for low back pain: a
systematic review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann
Intern Med. 2017;166(7):480-492. https://doi.org/10.7326/ m16-2458
28. Deyo RA, Von Korff M, Duhrkoop D. Opioids for low back pain. BMJ. 2015;350:g6380.
https://doi.org/10.1136/bmj.g6380
29. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, McLachlan AJ. Efficacy and tolerability of
muscle relaxants for low back pain: systematic review and meta-analysis. Eur J Pain.
2017;21(2):228-237. https://doi.org/10.1002/ejp.907
30. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial
rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2015;350:h444. https://doi.org/10.1136/bmj.h444
31. Enke O, New HA, New CH, et al. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and
lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2018;190(26):E786-
E793. https://doi. org/10.1503/cmaj.171333
32. Mobility: Home Exercises of Low Back. NIHAN. Published 2020. https://www.nihan.care/
wp-content/uploads/2020/08/Mob-BACK-red.pdf
33. Nicolson PJA, Bennell KL, Dobson FL, Van Ginckel A, Holden MA, Hinman RS.
Interventions to increase adherence to therapeutic exercise in older adults with low back
pain and/or hip/ knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports
Med. 2017;51(10):791-799. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096458
34. Medina-Mirapeix F, Escolar-Reina P, Gascón-Cánovas JJ, Montilla-Herrador J, Jimeno-
Serrano FJ, Collins SM. Predictive factors of adherence to frequency and duration
components in home exercise programs for neck and low back pain: an observational study.
BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:155. https://doi.org/10.1186/1471-2474-10- 155
35. Hayden JA, Cartwright JL, Riley RD, Vantulder MW; Chronic Low Back Pain IPD Meta-
Analysis Group. Exercise therapy for chronic low back pain: protocol for an individual
participant data meta-analysis. Syst Rev. 2012;1:64. https://doi. org/10.1186/2046-4053-1-
64
36. Pourahmadi M, Hesarikia H, Keshtkar A, et al. Effectiveness of slump stretching on low
back pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Med. 2019;20(2):378-396.
https://doi. org/10.1093/pm/pny208
37. Sipko T, Paluszak A, Siudy A. Effect of sacroiliac joint mobilization on the level of soft
tissue pain threshold in asymptomatic women. J Manipulative Physiol Ther.
2018;41(3):258-264. https://doi. org/10.1016/j.jmpt.2017.09.004
38. Karlsson M, Bergenheim A, Larsson MEH, Nordeman L, van Tulder M, Bernhardsson S.
Effects of exercise therapy in patients with acute low back pain: a systematic review of
systematic reviews. Syst Rev. 2020;9(1):182. https://doi. org/10.1186/s13643-020-01412-
8
39. Sukmajaya W, Alkaff FF, Oen A, Sukmajaya AC. Williams flexion exercise for low back
pain: a possible implementation in rural areas. Open Access Maced J Med Sci.
2020;8(B):1-5.
40. Chang WD, Lin HY, Lai PT. Core strength training for patients with chronic low back
pain. J Phys Ther Sci. 2015;27(3):619-622. https://doi. org/10.1589/jpts.27.619
41. de Sousa CS, de Jesus FLA, Machado MB, et al. Lower limb muscle strength in patients
with low back pain: a systematic review and meta-analysis. J Musculoskelet Neuronal
Interact. 2019;19(1):69-78
42. Paolucci T, Attanasi C, Cecchini W, Marazzi A, Capobianco SV, Santilli V. Chronic low
back pain and postural rehabilitation exercise: a literature review. J Pain Res. 2018;12:95-
107. https://doi. org/10.2147/jpr.s171729
43. Whitehead A, Gould Fogerite S. Yoga treatment for chronic non-specific low back pain
(2017). Explore (NY). 2017;13(4):281-284. https://doi. org/10.1016/j.explore.2017.04.018
44. Saper RB, Lemaster C, Delitto A, et al. Yoga, physical therapy, or education for chronic
low back pain: a randomized noninferiority trial. Ann Intern Med. 2017;167(2):85-94.
https://doi. org/10.7326/m16-2579
45. Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, et al. Pilates for low back pain: complete
republication of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(12):1013-1021.
https://doi.org/10.1097/ brs.0000000000001398
46. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management
for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial.
Lancet. 2011;378(9802):1560-1571. https://doi.org/10.1016/ s0140-6736(11)60937-9
47. Turner JA, Anderson ML, Balderson BH, Cook AJ, Sherman KJ, Cherkin DC.
Mindfulness-based stress reduction and cognitive behavioral therapy for chronic low back
pain: similar effects on mindfulness, catastrophizing, self-efficacy, and acceptance in a
randomized controlled trial. Pain. 2016;157(11):2434-2444. https://doi.org/10.1097/j.
pain.0000000000000635
48. Parreira P, Heymans MW, van Tulder MW, et al. Back schools for chronic non-specific
low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8(8):CD011674. https://doi.
org/10.1002/14651858.cd011674.pub2
49. van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW. Lumbar supports for
prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev.
2008;2008(2):CD001823. https:// doi.org/10.1002/14651858.cd001823.pub3