INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini saya sudah mendapatkan informasi yang jelas tentang Isolasi mandiri covid-19 dari
Petugas. Dan seharusnya masih menjalani masa isolasi.

Sehubungan dengan adanya kegiatan yang tidak bisa saya tinggalkan, saya minta pulang paksa
dengan segala resiko dikemudian hari ditanggung sendiri.

Demikian Informed Consent ini saya buat dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pandeglang, 20 Januari 2020