SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : ……………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Dokter Fungsional Rumah Sakit Medina
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Bahwa pasien tersebut diatas SEDANG / TELAH)* menjalani
Perawatan/Karantina di Rumah Sakit Darurat Siaga COVID-19 dari
tanggal ……………………………………… s/d
………………………………………………….
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, …………………………
Dokter Yang Merawat

…………………………………………

)* Coret yang tidak perlu