RESUME KEPERAWATAN PADA AN.

A
DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG ANAK RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:

Syiva Hermawinda, S.Kep

11194692010086

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Pneumonia

NAMA MAHASISWA : Syiva Hermawinda, S. Kep
NIM : 11194692010068

Banjarmasin, Juni 2021

Menyetujui,

RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Program Studi Profesi Ners

Banjarmasin Fakultas Kesehatan
Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Riswan,S. Kep., Ns Dini rahmayani, S.Kep., Ns., MPH

NIP. 197901222003121002 NIK. 1166122004007
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Pneumonia

NAMA MAHASISWA : Syiva Hermawinda, S. Kep
NIM : 11194692010068

Banjarmasin, Juni 2021

Menyetujui,

RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Program Studi Profesi Ners

Banjarmasin Fakultas Kesehatan
Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Riswan,S. Kep., Ns Dini rahmayani, S.Kep., Ns., MPH

NIP. 197901222003121002 NIK. 1166122004007

Mengetahui,
Ketua Jurusan Sarjana Keperawatan
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
FORMAT PENGKAJIAN di ruang anak
Nama Mahasiswa : Syiva Hermawinda, S. Kep
Tempat Praktek : Ruang anak
Tanggal Praktek : 14 April 2021

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : An. A..................... Alamat : Banjarmasin
Tempat/Tgl.lahir : 25 Maret 2021....... Agama : Islam
Usia : 3 bulan ................. Suku Bangsa : Banjar
Jenis Kelamin : Perempuan........... Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ayah/Ibu : Ny. H..................... Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah/Ibu : IRT

B. KELUHAN UTAMA
Batuk berdahak dan sesak napas

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal:ibu pasien rutin mengecek ke bidan
2. Intranatal: tidak ada kelainan
3. Postanatal: imunisasi lengkap

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan tanggal 18 juni 2021 pasien masuk dengan keluhan sesak napas,
dan terdengar suara seperti mengorok kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu, pasien
kemudian dibawa oleh orang tua ke posyandu dan puskesmas, kemuadian disarankan
dirujuk ke RS, kemuadin keluarga membawa pasien ke igd ansari saleh dan dipindahkan
ke ruang rawat inap anak emerald lt 2. Pasien di rawat di ruang perawatan anak emerald
II. Pada saat pengkajian tanggal 22 Juni 2021 perawatan hari kelima ibu pasien
mengatakan batuk berdahak anaknya sudah mulai berkurang, dan sesak sudah
berkurang, serta ada bunyi saat anak bernapas.

D. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil : orang tua pasien mengatakan tidak ada penyakit yang serius
diderita anaknya
2. Pernah dirawat di RS : pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
3. Obat-obatan yang digunakan : -
4. Tindakan (operasi) : pasien tidak pernah melakukan operasi
5. Alergi : pasien tidak memiliki alergi
6. Kecelakaan: pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki : Sakit
: Perempuan : Tinggal serumah
 : Meninggal

Dalam keluarga tidak ada yang pernah yang mengalami penyakit serupa

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: ayah dan ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga: hubungan dengan keluarga baik
3. Hubungan dengan teman sebaya: baik
4. Pembawaan secara umum: pasien baik
5. Lingkungan rumah: lingkungan rumah baik

G. KEBUTUHAN DASAR (di RS dan di Rumah)

- Makanan yang disukai/tidak disukai :
Selera : Dirumah : Pasein minum ASI dan susu formula
...: Di RS : Pasein minum ASI dan susu formula
Alat makan yang dipakai : Dirumah : Botol dot
: Di RS : Botol dot
Pola makan / jam : Dirumah : 2 jam sekali atau saat pasien haus
: Di RS : 2 jam sekali atau saat pasien haus
- Pola tidur : Dirumah : Tidur malam hari jam 10-11 jam
: Di RS : Tidur malam hari 10-11 jam
Kebiasaan sebelum tidur : -
Tidur siang : Dirumah : Ya, jam 4-5 jam
: Di RS : Ya, 3-4 jam
 - Mandi : Dirumah : 1-2x/hari
: Di RS : hanya di seka
- Aktivitas bermain : Dirumah : -
: Di RS : -
- Eliminasi : Dirumah : BAB 1x/hari, BAK 6-7x/hari
: Di RS : BAB 1x/hari, BAK 6-8x/hari
A. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : Pneumonia
2. Status nutrisi : BMI (4,2/5,42) = 14,40 ( kurus)
3. Pemeriksaan DDST : pasien tumbuh kembang sesuai umurnya tidak ada
tertinggal dalam perkembangan sensori dan motoriknya

B. DATA TAMBAHAN
Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaaan Hasil
RBC 3.56
HGB 10.4
HCT 30.3
MCV 85.1
MCH 29.2
MCHC 34.3
PLT 351
RDW-SD 38.3
RDW-CV 12.4
PDW 6.9
MPV 8.3
P-LCR 10.9
PCT 0.29

WBC 9.41
NEUT 2.21
LYMPH 5.90
MONO 0.85
EO 0,43
BASO 0,02
IG 0,01
WBC-BF 10^3/ uL
RBC-BF 10^6/ uL
MN 10^3/ uL
PMN 10^3/ uL
TC-BF# 10^3/ uL

Pemberian Imunisasi : imunisasi lengkap

Rontgen : Foto Thorax dalam batas normal

Data Fokus
Keadaan Umum : pasien tampak lemah, kesadaran composmentis
TTV
Suhu : 36,6 oC
Respirasi : 32 x/ menit
Nadi : 88x/ menit
SpO2 : 98%

Hidung :
Hidung simetris, tidak ada cairan yang keluar dari hidung, pernapasan menggunakan
cuping hidung

Kulit:
Tidak tampak adanya nekrosis atau sianosis pada kulit, kulit teraba hangat

Dada :
Dada tidak simetris, bentuk dada normal, tidak ada nyeri tekan pada dada

Jantung – Paru
Inspeksi : Tampak iktus kordis tidak kuat angkat, tampak adanya penggunaan
otot bantu pernafasan
Palpasi : Pengembangan dada simetris, teraba taktil fremitus dikedua lapang
dada, Iktus kordis teraba kuat
Perkusi : Batas jantung atas pada ICS 2 sinistra, batas jantung bawah ICS 5
sinistra, batas pinggang jantung ICS 5 sinistra mid aksila,
Auskultasi : Suara jantung terdengar S1 S2 tunggal, suara paru terdengar suara
napas tambahan ronki

Abdomen:
 Perut pasien tampak simetris, tidak tampak adanya asites, tidak teraba adanya nyeri
tekan, tidak teraba adanya massa, bising usus pasien 10x/ menit

Terapi Medis :
Infus D5 ¼ 400 cc/ 24 jam 16 tetes per menit (mikro)
Injeksi Ampicilin 4x 200 mg (Intravena)
Injeksi Gentamicin 1x 30 mg (Intravena)
Injeksi Dexametason 3x 0,5 mg (Intravena)
Nebulizer ventolin ¼ + 3 cc NaCl 3x1

DS:
- Ibu pasien mengatakan batuk berdahak anaknya sudah mulai berkurang,
- Ibu pasien mengatakan sesak sudah berkurang,
- Ibu pasien mengatakan ada bunyi tambahan saat anak bernapas.

DO
TTV
- Suhu : 36,6 oC
- Respirasi : 32 x/ menit
- Nadi : 88x/ menit
- SpO2 : 98%
- Pernapasan menggunakan cuping hidung
- Tampak penggunaan otot bantu napas
- Terdengar suara ronki
-

II. ANALISIS DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Bersihan Jalan Napas Sekresi yang
 Ibu pasien mengatakan sesak pasien mulai Tidak Efektif tertahan
berkurang
 Ibu pasien mengatakan batuk berdahak
anaknya sudah mulai berkurang
 Ibu pasien mengatakan ada bunyi
tambahan saat anak bernapas

DO :
 Tampak penggunaan otot bantu napas
 Pernapasana menggunakan cuping hidung
 Frekuensi napas : 32x/menit
 Suhu : 36,6 oC
  Nadi : 88x/ menit
 SpO2 : 98% (tanpa O2)
 Terdengar suara ronki

III. PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Sekresi Yang Tertahan
IV. Rencana Keperawatan

Tgl Pengkajian : 14 april 2021 Nama Pasien : By. Alamat rumah : Sungai Jingah
Nama Mhs : Syiva Umur : 11 tahun Nama ayah / ibu : Ny. H
Hermawinda,S. Kep Jenis Kelamin : Laki-laki Telepon yang dihubungi : 08******
Ruang Praktek : Ruang anak No. Rekam Medis : 5XX-XXX-XXX Diagnosa Medis : Vomitus fortuse
Nama Dokter :
SDKI Perencanaan
Hari/
(Data Obyektif dan Data SIKI
Tanggal SLKI
Subyektif)
22/06/2021 Bersihan Jalan Napas Tidak Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Efektif (D.0001) (L.01001)
Observasi
DS :
Diharapkan setelah dilakukan
 Ibu pasien mengatakan  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
tindakan keperawatan selama
sesak pasien mulai usaha napas)
berkurang 1 x 8 jam, bersihan jalan
 Monitor bunyi napas tambahan
 Ibu pasien mengatakan napas meningkat dengan
batuk berdahak anaknya kriteria hasil :  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
sudah mulai berkurang Terapeutik
 Ibu pasien mengatakan ada  Produksi sputum dari (2)
cukup meningkat ke (4)  Posisikan semi-fowler atau fowler
bunyi tambahan saat anak
bernapas cukup menurun  Lakukan fisioterapi dada
 Penggunaan otot bantu  Berikan oksigenasi, jika perlu
DO : napas dari (3) sedang ke Edukasi
 Tampak penggunaan otot
(5) menurun
bantu napas  Anjurkan asupan cairan yang cukup per
 Pernapasana menggunakan  Ronki dari (3) sedang ke (5) hari
cuping hidung menurun
 Ajarkan teknik fisioterapi dada
 Frekuensi napas : 32x/menit  Frekuensi napas dari (3) Kolaborasi
 Suhu : 36,6 oC sedang ke (5) membaik
 Nadi : 88x/ menit  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 SpO2 : 98% (tanpa O2) ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Terdengar suara ronki
 Nomer
Hari/ Tanda
Diagnosa Jam Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan
Tgl tangan
Keperawatan

22/ 13.0  Memonitor pola nafas S:

Juni 0  Memonitor bunyi napas tambahan  Ibu pasien mengatakan sesak napas
2021 berkurang
 Memonitor sputum
 Memposisikan semi-fowler atau  Ibu pasien mengatakan masih ada
fowler terdengar suara napas seperti ngorok
 Memonitor saturasi oksigen  Ibu Pasien mengatakan sudah
 Menganjurkan asupan cairan yang memahami cara melakukan fisioterapi
cukup per hari dada
 Mengajarkan melakukan teknik O:

I
fisioterapi dada  Masih tampak penggunaan otot bantu
 Kolaborasi pemberian napas
bronkodilator, (nebulizer ventolin ¼  Terdengar suara ronki
+ 3 cc NaCl) 3x1 hari
 Frekuensi napas : 32x/menit
 Suhu : 36,6 oC
 Nadi : 88x/ menit
 SpO2 : 98%
A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor pola nafas
 Memonitor bunyi napas tambahan
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
(nebulizer ventolin ¼ + 3 cc NaCl) 3x1
hari
VIII. Discharge Planing
S
- Orangtua pasien menagtakan sesak napas pasien mulai berkurang
- Orangtua pasien mengatakan anaknya masih terdengar suara napas
seperti suara ngorok
O
- K/U pasien tampak lemah
- Bibir pasien tampak terhidrasi
- Terdengar suara ronki
- Frekuensi napas : 32x/menit
- Suhu : 36,6 oC
- Nadi : 88x/ menit
- SpO2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

P
- Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Ajarkan teknik fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, (nebulizer ventolin ¼ + 3 cc NaCl)
3x1 hari

Banjarmasin, 22 Juni 2021

Syiva Hermawinda, S.Kep