LOGBOOK Proses Keperawatan
LOGBOOK Proses Keperawatan
Aktifitas 2.1
Untuk memahami Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa
Tujuan : aktifitas ini membantu peserta didik memahami Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa Soal 1.
5
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PENGKAJIAN Nama : …………………………………………..
KEPERAWATAN TL/ Umur : …………………………………………..
AWAL Penanggung : …………………………………………./
PASIEN RAWAT INAP Jawab (tuliskan ……………………………………………
PSIKIATRI hub dengan
pasien)
( Dilengkapi dengan 24 Pendidikan : …………………………………………..
jam pertama pasien masuk Pekerjaan : …………………………………………..
ruang rawat) Agama : …………………………………………..
Keterangan Genogram
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan …………………………………………………………….…
V. PERSEPSI KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………..
2. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri : □ tidak □Ya, Jika ya Skor nyeri................../10
□ nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
□ nyeri akut : Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
Nyeri hilang : □ minum obat □istirahat □mendengar music □berubah
No Parameter Score
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
a. Tidak
b. Ya
Total score
Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
Masalah keperawatan :…………………………………………………………………………………………………………..
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Butuh pertolongan
Mandiri
Mandiri
Total score
Usia ≥ 50 tahun
50-79 tahun
≥ 80 tahun
Agitasi/cemas
Sering bingung
Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK
Memakai kateter/astomy
Obat-obatan jantung
Dimensia /delitrium
Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan
TOTAL SKOR
KATEGORI RESIKO
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………..…………………………………………………..
b. Identitas diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………….
Masalah Keperawatan……….….…………………………………………………..
c. Peran :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan………………………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………..…………………………………..
e. Harga diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………….…..…………………..
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan: Distress Spiritual
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :……………………………………………………………...
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:
……………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Pembicaraan
□ Sesuai □ Cepat □ Keras □ Apatis □ Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan………………………………………………………………………
3. Aktifitas motorik/perilaku
□ Normal □ Agitasi □ Konflusif □ Lesu/tidak bersemangat □ Grimasem
□ Tegang □ Gelisah □ Tremor □ Melamun/banyak diam □ Sulit diarahkan
□ TIK
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………....
4. Alam perasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
□ Marah □ Ketakutan □ Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □ Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..
6. Afek
□ Sesuai □ Datar □ Tumpul □ Labil □ Tidak sesuai Jelaskan:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………
7. Persepsi
□ Halusinasi □ Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan
□ Perabaan
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………
8. Proses pikir
□ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ Bloking □ Kehilangan asosiasi
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………
9. Isi Pikir
□ Sesuai □ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Pikiran magis □ Ide yang terkait □ Depersonalisasi □ Agama
□ Waham □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik Jelaskan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan:…………………………………………………………………….
10. Tingkat kesadaran
□ Compos mentis □ Apatis □ Stupor □ Bingung □ Sedasi
Disorientasi : □ Tidak □ Ya □ Waktu □ Tempat □ Orang
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………
11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka pendek □ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi Jelaskan:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………...
X. SUMBER KOPING
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………..
A. DATA FOKUS
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
C. POHON MASALAH
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH
No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
Gangguan TUM: Klien memiliki
konsep diri: konsep diri yang
harga diri positif
rendah.
TUK:
1. Klien dapat 1. klien mampu membina hubungan 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan prinsip
mengenal aspek saling percaya komunikasi terapeutik :
positif diri dan Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
latihan kemampuan verbal.
pertama. Perkenalkan diri dengan sopan.
Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
disukai klien.
Jelaskan tujuan pertemuan.
Jujur dan menepati janji.
Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
3. Klien dapat latihan 1. Klien menyampaikan manfaat 1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatih dan
kemampuan ketiga kemampuan kedua yang sudah berikan pujian
dilatih
2. klien memilih satu kemampuan 1. Diskusikan kemampuan ketiga yang akan dipilih
ketiga untuk dilatih 2. Latih kemampuan ketiga yang dipilih klien, beri pujian
3. Klien membuat rencana kegiatan 1. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang sudah
harian kemampuan ketiga yang dilatih bersama klien:
sudah dilatih 2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
4. Klien dapat latihan 1. Klien menyampaikan manfaat 1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan ketiga yang telah
kemampuan kemampuan pertama, kedua dan dilatih dan berikan pujian
keempat ketiga yang sudah dilatih
2. klien memilih satu kemampuan 1. Diskusikan kemampuan keempat yang akan dipilih
keempat untuk dilatih 2. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beri pujian
3. Klien membuat rencana kegiatan 1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih
harian kemampuan yang sudah bersama klien:
dilatih 2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
5. Klien Keluarga mampu 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
mendapatkan 1. Menjelaskan tentang harga diri
dukungan untuk rendah
meningkatkan 2. Menjelaskan cara merawat klien 2. Jelaskan tentang:
harga diri: dengan harga diri rendah pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya harga
keluarga mampu diri rendah (gunakan booklet)
mengenal masalah Jelaskan cara merawat harga diri rendah terutama
rendah diri klien memberikan pujian semua hal yang positif pada pasien
dan memberi Latih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan yang
tanggungjawab dipilih pasien: bimbing dan beri pujian
kegiatan yang Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
dipilih memberikan pujian
6. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama. Beri pujian
meningkatkan kemampuan pertama
harga diri: keluarga 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
mampu melatih klien melatih kemampuan kedua Bersama keluarga melatih pasien dalam melakukan
kemampuan kedua kegiatan kedua yang dipilih pasien
dipilih Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian
7. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama dan kedua. Beri pujian
meningkatkan kemampuan pertama dan kedua
harga diri: keluarga 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
mampu melatih klien melatih kemampuan ketiga Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga yang
kemampuan ketiga dipilih pasien
yang dipilih Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian
8. Keluarga mampu 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
melakukan follow kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama, kedua dan ketiga. Beri pujian
up ke PKM, kemampuan pertama, kedua dan
mengenali tanda ketiga
kambuh,
melakukan rujukan 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
klien melatih kemampuan keempat Melatih pasien dalam melakukan kegiatan keempat
yang dipilih pasien
Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian
Dx Perencanaan
No
Tgl Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx
n
Isolasi sosial TUM: Klien dapat
berinteraksi dengan
orang lain
TUK:
1. Klien dapat 1. klien menunjukkan tanda-tanda 1.1.Bina hubungan saling percaya dengan:
mengidentifikasi percaya kepada / terhadap Beri salam setiap berinteraksi.
isolasi sosial yang perawat: Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
dialami latihan o Wajah cerah, tersenyum tujuan perawat berkenalan
berkenalan o Mau berkenalan Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
o Ada kontak mata Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
o Bersedia menceritakan berinteraksi
perasaan Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
o Bersedia mengungkapkan kllien
masalahnya Buat kontrak interaksi yang jelas
o Bersedia mengungkapkan Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
masalahnya klien
4. klien dapat melaksanakan 4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
hubungan sosial secara bertahap 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
dengan: berkomunikasi dengan :
o Perawat dan klien lain Perawat lain
Klien lain
4.3 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan
2. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.2 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
berkenalan degan hubungan sosial secara bertahap 1.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
beberapa orang dengan: beberapa orang/Kelompok berkomunikasi dengan kelompok/beberapa orang
saat melakukan kegiatan 1.3 Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)
1.4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
1.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat.
1.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan
3. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa orang) &
berkenalan dengan hubungan sosial secara bertahap bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian
lebih banyak orang dengan: beberapa orang saat 1.2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2
lain melakukan kegiatan baru kegiatan baru)
1.3.1.3.
1.4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan > 5 orang, berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian
4. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.1 Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat
berkenalan dan hubungan sosial saat melakukan melakukan empat kegiatan harian. Beri pujian
bersosialisasi saat kegiatan di luar ruangan/luar 1.2. Latih cara bicara sosial: belanja ke warung, meminta
melakukan kegiatan rumah/ libatkan dalam TAKS sesuatu, menjawab pertanyan
di luar ruangan/luar 1.3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
rumah berkenalan >5 orang, orang baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian dan sosialisasi
1.4. Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok
Sosialisasi
Klien mampu klien dapat melaksanakan 1.4. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, berbicara saat
bersoisalisasi secara hubungan sosial secara mandiri melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian
mandiri 1.5. Latih kegiatan harian
1.6. Nilai kemampuan yang telah mandiri
1.7. Nilai apakah isolasi sosial teratasi
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
dukungan keluarga masalah dalam merawat pasien jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
untuk defisit perawatan diri (gunakan booklet)
meningkatkan Penyebab klien tidak bersosialisasi
kemampuan Tindakan yang telah dilakukan klien selama di rumah
sosialisasi dan sakit dalam bersosialisasi dan kemajuan yang telah
melatih klien dialami oleh klien
berkenalan Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi
5.2. Menjelaskan cara-cara 2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan
membantu klien dalam keluarga dalam mengajarkan klien bersosialisasi :
bersosialisasi Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses
terjadinya isolasi sosial (gunakan booklet)
Jelaskan cara merawat isolasi sosial
Latih dua cara merawat berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
5.3. Keluarga mempraktekan 3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien seuai jadwal
cara bersosialisasi pada klien dan beri pujian
6. keluarga dapat 6.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
mendampingi klien kemampuan dalam berkenalan dan berbicara saat melakukan kegiatan harian.
berdiskusi saat merawat/melatih klien Beri pujian
melakukan 2 berosialisasi
kegiatan 6.2. Menjelaskan cara-cara 2. Jelaskan kegiatan rumah tangga yang dapat melibatkan
membantu klien dalam berhias pasien berbicara
makan,
sholat bersama
lain-lain: ............................
3. Latih cara membimbing pasien berbicara dan memberi
pujian :
6.3. Keluarga mempraktekan Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
cara berhias pada klien bercakap-cakap
Ingatkan klien waktu bercakap-cakap.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
bercakap-cakap
Berikan pujian atas keberhasilan klien
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
dukungan keluarga kemampuan dalam berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan
untuk merawat/melatih pasien dalam RT. Beri pujian
meningkatkan melakukan kegiatan sosial
sosialisasi: keluarga 7.2. Menjelaskan cara-cara 2. Jelaskan cara melatih pasien melakukan kegiatan sosial
melatih klien membantu klien dalam berbelanja,
melakukan kegiatan melakukan kegiatan sosial meminta sesuatu
sosial dll ........................
3. Latih keluarga mengajak pasien melakukan kegiatan
sosial:
Belanja
Meminta sesuatu
Dll ................
7.4. Keluarga mempraktekan cara 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan berikan
berhias pada klien pujian
8. keluarga memahami 8.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
cara follow up kemampuan dalam berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT,
merawat/melatih pasien berbelanja. Beri pujian
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian/RT,
berbelanja
8.2. Menjelaskan cara-cara follow 2. Jelaskan perawatan berkelanjutan
up ke PKM, tanda kambuh, dan follow up ke PKM,
rujukan tanda kambuh,
rujukan
8.3. Keluarga mempraktekan cara 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan
membantu klien sesuai jadwal pujian
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
merawat pasien secara merawat pasien dengan masalah pasien dalam bersosialisasi. Beri pujian
mandiri Isolasi sosial Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI
N Perencanaan
o Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Tgl
D Keperawatan
x
Gangguan TUK 1 : 1. Klien menyatakan mengalami 1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami
sensori persepsi: Klien dapat mengenal halusinasi Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
halusinasi halusinasinya dan (halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap)
(lihat/dengar/ latihan menghardik Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
penghidu/raba/ haluninasi hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
kecap) mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yang sama.
Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2. Klien menyebutkan halusinasi 2. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang
yang dialami: adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien:
o Isi Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
o Waktu siang, sore, malam atau sering dan kadang –
o Frekunsi kadang )
o Situasi dan kondisi yang Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi menimbulkan halusinasi
3. klien menyatakan yang 3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
dialkukan saat halusinasi muncul halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
Marah
Takut
Sedih
Senang
Cemas
Jengkel
4. klien menyampaikan apa yang 4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
dilakukan untuk mengatasi mengatasi perasaan tersebut.
perasaan tersebut Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.
Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
5. klien menyampaikan dampak 5. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
yang akan dialaminya bila klien klien menikmati halusinasinya
menikmati halusinasinya
6. Klien mampu mengenal cara 6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat,
baru untuk mengontrol halusinasi bercakap-cakap, melakukan kegiatan
7. Klien mampu latihan cara 7. Latih cara mengontrol halusinasi dg menghardik:
menghardik Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak nyata!,
saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba
/kecap”
Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, beri pujian
TUK 3 : 1. Klien mampu menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat. Beri
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik dan pujian
dengan bercakap- minum obat 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
cakap 2. klien mampu untuk mengontrol halusinasi:
menyampaikan/praktekkan cara meminta orang lain untuk bercakap-cakap
bercakap-cakap menyampaikan manfaat bercakap-
3. klien mampu merencanakan/ 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
jadwal bercakap-cakap menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
TUK 4 : 1. Klien mampu menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik, minum bercakap-cakap. Beri pujian
dengan melaukan obat dan bercakap-cakap
aktifitas terjadwal 2. klien mampu menyampaikan dan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dg melakukan kegiatan
praktekkan aktifitas yang dapat harian (mulai 2 kegiatan):
dilakukan diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat
3. klien mampu merencanakan/ dilakukan
jadwal aktifitas yang akan anjurkan klien memilih dua untuk dilatih
dilakukan latih dua cara yang dipilih
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
bercakap-cakap & kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
dukungan keluarga masalah dalam merawat pasien jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
untuk mengontrol halusinasi (gunakan booklet)
halusinasi: keluarga Jelaskan pengertian, tanda & gejala, penyebab dan
mengenal masalah proses terjadinya halusinasi
halusinasi dan Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
melatih klien rumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan
menghardik kemajuan yang telah dialami oleh klien
halusinasi Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol
halusinasi
5.2. Menjelaskan cara-cara 2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
membantu klien dalam dilakukan keluarga dalam mengontrol halusinasi :
mengontrol halusinasi Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan 4 cara, yaitu:
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan akifitas
Ingatkan klien waktu : menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan akifitas
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
mengontrol halusinasi
Berikan pujian atas keberhasilan klien
5.3. Keluarga mempraktekan cara 3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan
menghardik membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian
6. Klien mendapatkan 6.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
dukungan keluarga kemampuan dalam menghardik. Beri pujian
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga membersihan diri 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
melatih minum obat 6.2. keluarga menyiapkan sarana jenis,
berhias klien: sisir, bedak & guna,
Lipstik (wanita), alat cukur (laki- dosis,
laki), frekuensi,
cara,
kontinuitas minum obat)
6.3. Menjelaskan cara-cara 3. Diskusikan dan latih keluarga cara
membantu klien dalam berhias memberikan/membimbing minum obat:
contohkan cara mendampingi klien minum obat dan
minta keluarga mengulangi
Ingatkan klien waktu minum obat.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam minum
obat
Berikan pujian atas keberhasilan klien
6.4. Keluarga mempraktekan cara 4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
berhias pada klien memberikan pujian
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
dukungan keluarga kemampuan dalam menghardik dan memberikan obat. Beri pujian
untuk mengontrol merawat/melatih bercakap-cakap
halusinasi: keluarga dan melakukan kegiatan
melatih bercakap- 7.2. Menjelaskan cara-cara 2. Diskusikan Jelaskan cara bercakap-cakap dan
cakap dan membantu klien bercakap-cakap melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinas:
Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
melakukan kegiatan dan melakukan kegiatan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
7.3. Keluarga mempraktekan cara terutama saat halusinasu, anjurkan membantu pasien sesuai
berhias pada klien jadual dan memberikan pujian
8. Klien mendapatkan 8.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan keluarga kemampuan dalam pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan
untuk mengontrol merawat/melatih pasien melakukan kegiatan. Beri pujian
halusinasi: keluarga menghardik, memberikan obat,
melatih bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
8.2. Keluarga mempraktekan cara 2. Latih cara mengontrol halusinasi : menghardik, minum
mengevalusi kemampuan pasien obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal
dalam mengontrol halusinasi
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik, minum
merawat pasien secara mengontrol halusinasi klien obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas
mandiri terjadwal. Beri pujian
Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
Risiko Perilaku TUM: Klien dapat
Kekerasan mengontrol perilaku
kekerasan
5. Menjelaskan akibat tindak 5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara
kekerasan yang dilakukannya: yang dilakukan pada:
(Diri sendiri : luka, dijauhi Diri sendiri
teman, dll; orang lain/keluarga : Orang lain/keluarga
luka, tersinggung, ketakutan, Lingkungan
dll; lingkungan : barang atau
benda rusak dll)
6. Menjelaskan cara-cara sehat 6. Diskusikan dan Jelaskan dengan klien cara-cara sehat
mengungkapkan marah untuk mengungkapkan marah
Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur,
olah raga.
Obat
Verbal/sosial: mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain dengan latihan
asertif.
Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan agamanya masing-masing
7. Memperagakan cara 7. Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
mengontrol perilaku kekerasan: cara fisik:
Fisik: tarik nafas dalam, Peragakan cara melaksanakan cara fisik: nafas
memukul bantal/kasur dalam dan pukul bantal/kasur.
Jelaskan manfaat cara tersebut
Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah
dilakukan.
Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih
belum sempurna
Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik
2. Klien mampu Klien mampu menjelaskan: 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan beri pujian
menggunakan obat o Manfaat minum obat 2. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan
sesuai program o Kerugian tidak minum obat kerugian jika tidak menggunakan obat
yang telah o Nama obat 3. Jelaskan kepada klien:
ditetapkan untuk o Bentuk dan warna obat Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
mengontrol o Dosis yang diberikan Dosis yang tepat untuk klien
perilaku kekerasan kepadanya Waktu pemakaian
o Waktu pemakaian Cara pemakaian
o Cara pemakaian Efek yang akan dirasakan klien
o Efek yang dirasakan 3. Masukkan pada jadual kegiatan minum obat dan
Motivasi klien untuk:
Minta dan menggunakan obat tepat waktu
Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang
tidak biasa
Beri pujian terhadap kedisiplinan klien
menggunakan obat.
3. Klien mampu Kklien mampu: mengungkapkan 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, beri pujian
mengontrol dengan perasaan kesal/jengkel pada orang 2. Diskusikan cara verbal/sosial untuk mengungkapkan
cara verbal/sosial lain tanpa menyakiti kemarahan.
Menyampaikan peraasaan dengan baik
Meminta dengan baik
Menolak dengan baik.
2. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat
marah/jengkel
4. Klien mampu 1. Klien mampu: mengidentifikasi 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan verval, beri
mengontrol dengan kegiatan spiritual yang dapat pujian
cara spiritual dilakukan: zikir/doa, meditasi 2. Diskusikan cara spiritual yang dipilih untuk mengontrol
sesuai agamanya kemarahan.
2. Klien mpu melakuan kegiatan 3. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
spiritual untuk mengontrol menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/
marahnya jengkel
No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
Defisit TUM: klien dapat
perawatan diri mandiri dalam
perawatan diri
TUK:
1. Klien dapat 1. Klien menunjukkan tanda-tanda 1. Bina hubungan saling percaya :
mengenal DPD percaya kepada perawat: Beri salam setiap berinteraksi.
dan latihan o Wajah cerah, tersenyum Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
personal hygiene o Mau berkenalan tujuan perawat berkenalan
o Ada kontak mata Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien
o Menerima kehadiran perawat Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
o Bersedia menceritakan berinteraksi
perasaannya Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi
klien
Buat kontrak interaksi yang jelas
Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan
empati
Penuhi kebutuhan dasar klien
2. Klien mengetahui pentingnya 2. Diskusikan dengan klien:
perawatan diri, klien menyebutkan: Penyebab klien tidak merawat diri
o Penyebab tidak merawat diri Manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan
o Manfaat menjaga perawatan diri fisik, mental, dan sosial.
o Tanda-tanda bersih dan rapi Tanda-tanda perawatan diri yang baik
o Gangguan yang dialami jika Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa
perawatan diri tidak diperhatikan dialami oleh klien bila perawatan diri tidak adekuat
3. Klien mengetahui cara-cara 3.1.Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama
melakukan perawatan diri: ini
3.1. klien menyebutkan frekuensi Mandi
menjaga perawatan diri: Gosok gigi
o Frekuensi mandi Keramas
o Frekuensi gosok gigi Berpakaian
o Frekuensi keramas Berhias
o Frekuensi ganti pakaian Gunting kuku
o Frekuensi berhias
o Frekuensi gunting kuku
3.2.klien menjelaskan cara menjaga 3.2.Diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan
perawatan diri: benar :
o Cara mandi mandi
o Cara gosok gigi gosok gigi
o Cara Keramas Keramas
o Cara Berpakaian Berpakaian
o Cara berhias Berhias
o Cara gunting kuku Gunting kuku
3.2. Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif
4. klien mempraktekkan perawatan diri 4.1.Bantu klien saat perawatan diri :
dengan dibantu oleh perawat: Mandi
o Mandi Gosok gigi
o Gosok gigi Keramas
o Keramas Ganti pakaian
o Ganti pakaian Berhias
o Berhias Gunting kuku
o Gunting kuku 4.2. Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan
perawatan diri
4.3. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan mandi,
sikat gigi (2 kali per hari), cuci rambut (2 kali per
minggu), potong kuku (satu kali per minggu)
2. Klien dapat latihan 1. Klien mampu menyebutkan 1.1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri pujian
merias diri o perawatan diri yang sudah
dilakukan 1.2. Jelaskan cara dan alat untuk berhias
o cara berhias: 1.3. Latih cara berhias setelah kebersihan diri: sisiran, rias
Wanita: berhias/berhias muka untuk perempuan; sisiran, cukuran untuk pria
Laki-laki: mencukur jenggot 1.4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk kebersihan diri
dan kumis dan berhias
3. Klien dapat latihan 1. Klien mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan berhias. Beri
merias diri o perawatan diri dan berhias yang pujian
sudah dilakukan 2. Jelaskan cara dan alat makan dan minum
o cara/adab makan dan minum: 3. Bantu/latih klien saat makan dan minum :
menyiapkan makan menyiapkan makan
cuci tangan sebelum makan cuci tangan sebelum makan
duduk dimeja makan duduk dimeja makan
berdoa sebelum makan berdoa sebelum makan
tertib selama makan tertib selama makan
berdoa setelah makan berdoa setelah makan
merapihkan meja makan merapihkan meja makan
membersihkan alat makan membersihkan alat makan
4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berhias dan makan & minum yang baik
4. Klien dapat 1. Klien mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri, berhias, makan &
menyebutkan cara o perawatan diri, berhias dan minum. Beri pujian
BAB/BAK yang makan/minum yang sudah 2. Jelaskan cara BAB dan BAK yang baik
baik dilakukan BAB/BAK di toilet
o cara/adab BAB/BAK: Membersihkan diri setelah BAB/BAK
BAB/BAK di toilet Membersihkan/menyiram toilet setelah BAB/BAK
Membersihkan diri setelah 3. bantu/Latih BAB dan BAK yang baik
BAB/BAK 4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
Membersihkan/menyiram toilet kebersihan diri, berhias, makan & minum dan
setelah BAB/BAK BAB&BAK
Klien dapat merawat Klien mampu menyebutkan cara 1. Evaluasi kegiatan latihan perawatan diri: kebersihan
diri secara mandiri merawat diri dengan baik diri, berhias, makan & minum, BAB & BAK. Beri pujian
o Membersihkan diri 2. Latih kegiatan harian
o Berhias 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
o Makan/minum 4. Nilai apakah perawatan diri telah baik
o BAB & BAK
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan masalah 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat
dukungan keluarga dalam merawat pasien pasien, jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses
untuk terjadinya defisit perawatan diri (gunakan booklet)
meningkatkan Penyebab klien tidak melaksanakan perawatan diri
perawatan diri: Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
keluarga mengenal rumah sakit dalam menjaga perawatan diri dan
masalah DPD dan kemajuan yang telah dialami oleh klien
melatih klien Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
merawat diri meningkatkan kemampuan klien dalam perawatan
diri
5.2. keluarga menyiapkan sarana 2. Jelaskan sarana untuk membersihkan diri
perawatan diri klien: sabun mandi, Sarana yang diperlukan untuk menjaga perawatan
pasta gigi, sikat gigi, shampoo, diri klien
handuk, pakaian bersih, sandal, dan Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana
gunting kuku, dll tersebut
5.3. Menjelaskan cara-cara membantu 3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
klien dalam memenuhi kebutuhan dilakukan keluarga dalam perawatan diri :
perawatan dirinya Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan
perawatan diri (mandi, gosok gigi, keramas, ganti
baju, dan gunting kuku)
Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi, keramas,
ganti baju, dan gunting kuku.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
perawatan diri
Berikan pujian atas keberhasilan klien
5.4. Keluarga mempraktekan cara 4. Latih cara merawat : kebersihan diri dan anjurkan
perawatan diri/personal hygiene pada membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian
klien
6. Klien mendapatkan 6.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan keluarga kemampuan dalam merawat/melatih pasien kebersihan diri. Beri pujian
untuk pasien membersihan diri
meningkatkan 6.2. keluarga menyiapkan sarana berhias 2. Jelaskan sarana untuk berhiasi
perawatan diri: klien: sisir, bedak & Lipstik (wanita), Sarana yang diperlukan untuk berhias
keluarga melatih alat cukur (laki-laki), Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana
klien berhias tersebut
6.3. Menjelaskan cara-cara membantu 3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
klien dalam berhias dilakukan keluarga dalam berhias :
Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan berhias
Ingatkan klien waktu berhias.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
berhias
Berikan pujian atas keberhasilan klien
6.4. Keluarga mempraktekan cara 4. Latih cara merawat : kebersihan diri dan berhias,
berhias pada klien anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan
pujian
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan keluarga kemampuan dalam merawat/melatih pasien kebersihan dir dan berhias. Beri pujian
untuk pasien membersihan diri dan berhias
meningkatkan 7.2. keluarga menyiapkan sarana makan 2. Jelaskan sarana untuk makan dan minum
perawatan diri: dan minum Sarana yang diperlukan untuk makan dan minum
keluarga melatih Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana
klien makan dan tersebut
minum yang baik 7.3. Menjelaskan cara-cara membantu 3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
klien dalam makan dan minum dilakukan keluarga untuk makan dan minum:
Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan makan
dan minum
Ingatkan klien waktu makan dan minum.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
makan dan minum
Berikan pujian atas keberhasilan klien
7.4. Keluarga mempraktekan cara 4. Latih cara merawat : kebersihan diri, berhias dan
berhias pada klien makan minum, anjurkan membantu pasien sesuai jadual
dan memberikan pujian
8. Klien mendapatkan 8.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan keluarga kemampuan dalam merawat/melatih pasien kebersihan diri, berhias dan makan-minum. Beri
untuk pasien membersihan diri, berhias dan pujian
meningkatkan makan/minum
perawatan diri: 8.2. keluarga menyiapkan sarana BAB & 2. Jelaskan sarana untuk BAB & BAK
keluarga melatih BAK Sarana yang diperlukan untuk BAB & BAK
klien BAB dan Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana
BAK tersebut
8.3. Menjelaskan cara-cara membantu 3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
klien dalam BAB & BAK dilakukan keluarga untuk BAB & BAK:
Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan makan
dan minum
Ingatkan klien jika ingin BAB & BAK.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam BAB
& BAK
Berikan pujian atas keberhasilan klien
8.4. Keluarga mempraktekan cara BAB 4. Latih cara merawat : kebersihan diri, berhias, makan
& BAK pada klien minum dan BAB & BAK, anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberikan pujian
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
merawat pasien merawat pasien dengan masalah DPD pasien dalam perawatan diri: kebersihan diri,
secara mandiri berdandan, makan & minum, BAB & BAK. Beri
pujian
Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke
PKM
Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
F. DOKUMENTASI KEPERAWATAN