No.

Pendaftar
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SMP MANUK HEULANG
Kp. Jojok RT05 RW07 Desa Mangunreja Kecamatan Mangunreja Kabupaten Tasikmalaya 46462
Tlp. (0265) 5482111 email: smpmanukheulang@yahoo.com

A. DATA PESETA DIDIK

 Jenis Pendaftaran : .................................................................
 Nama Lengkap : .................................................................
 Nama Panggilan : .................................................................
 Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................
..................................................................
 Jenis Kelamin : .................................................................
 Agama : .................................................................
 Kewarganegaraan : WNI/WNA/Keturunan*)
 Anak Ke/Saudara : .................................................................
 Sekolah Asal : .................................................................
 NISN : .................................................................
 Alamat Tempat Tinggal : .................................................................

B. DATA ORANG TUA/WALI

 Nama Ayah Kandung : .................................................................
Nama Ibu Kandung : .................................................................
 Pendidikan Tertinggi
Ayah : ..................................................................
Ibu : ..................................................................
 Pekerjaan
Ayah : PNS/ABRI/Peg.Swasta/Pensiunan/Wiraswasta
Petani/Nelayan Dll : ..................................
Ibu : ....................................................................
 Penghasilan Bulanan
Ayah : ....................................................................
Ibu : ....................................................................
 No/Telpon :.....................................................................
 Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................

 Nama Wali Siswa : ....................................................................

 Pendidikan Terakhir : .....................................................................
 Pekerjaan Wali : .....................................................................
 Hubungan Terhadap Anak : ....................................................................

CATATAN :
*) Coret Yang Tidak Sesuai

Tasikmalaya, 20.....

Mengetahui :
Orang Tua/Wali Calon, Calon Siswa,

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