LAPORAN PEMERIKSAAN

FISIK (HEAD TO TOE)

Dosen Pengampuh : Ns. Evy Marlinda, M.Kep., Sp.Kep.An

Disusun oleh :

Farah Annisa

( Sarjana Terapan Keperawatan)

POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

2020
1. IDENTIFIKASI

A. PASIEN
Nama : Tn. Y

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Pria

Status Perkawinan : Menikah

Agama/Suku : Islam/Jawa

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan :-

Alamat Rumah : Sragen

Dx. Medik : medis Close Fraktur Cruris (tibiafibula)

1/3 distal dextra

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Udin

Alamat : Sragen

Hubungan dgn pasien : Anak Kandung

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : nyeri pada kaki sebelah kanan jika
digerakkan, skala nyeri 7.

2. Riwayat Sekarang : Masuk UGD pada tanggal 2 Juli 2012

setelah mengalami kecelakaan motor

3. Riwayat penyakit dahulu : Eks. Atas : terpasang infus RL % 20 tetes

/menit, kapilary reffil <2 detik.

 Eks. Bawah : Kaki kanan pergerakan
terbatas karena mengalami fraktur cruris,
bengkak, terpasang spalk dari metatarsal
sampai patela.

D. ANALISIS DATA
1. Pre operasi
14 Juli 2012 berdasar kan data subyektif dan objektif :
- nyeri tekan pada kaki sebelah kanan
- ekspresi wajah tampak meringis menahan nyeri saat kaki digerakkan
- TD : 130/90mmHg, N : 91x/menit, S : 36 ,RR : 21 x/menit, Hb: 11,4
gr/dl (14,0-18,0)
- Masalah kep : nyeri akut dengan etiologi terputusnya kontinuitas
tulang cruris (tibia fibula).
2. Intra operasi
Berdasarkan data subyektif dan objektif :
- tampak kaki kanan dilakukan tindakan pembedahan
- luka insisi sepanjang 15 cm
- kaki kanan tampak bengkak
- tanda-tanda vital TD : 126/87 mm/hg, N: 86 x/menit, RR : 21 x/menit
- risiko tinggi infeksi dengan port de entree (luka operasi).

Setelah itu, berdasar data subyektif dan objektif :

- Terjadi perdarahan ± 150 cc
- dilakukan suction pada area perdarahan dan melakukan koaguler
electrik pada daerah luka operasi
- masalah kep : risiko perdarahan dengan etiologi rusaknya vaskulerisasi
(pembuluh darah).
3. Post operasi
Berdasarkan data subyektif :-, data obyektif :
- tiduran saat dipindahkan
- kaki belum dapat digerakan
- kaki kanan terbalut tensocrape
- masalah kep : resiko tinggi jatuh dengan etiologi pemindahan pasien
dengan kelemahan pergerakan efek spinal anestesi.

E. Diagnosa Keperawatan
 - nyeri akut x terputusnya kontinuitas tulang cruris (tibia fibula)
- resiko tinggi infeksi x port de entree (luka operasi)
- resiko perdarahan x rusaknya vaskulerisasi (pembuluh darah)
- resiko tinggi jatuh x pemindahan pasien dengan kelemahan pergerakan
efek spinal anestesi.

F. Rencana Keperawatan
1. Pre Operasi
nyeri akut x terputusnya kontinuitas tulang cruris (tibia fibula)
- Tujuan : Mengurangi rasa nyeri
- Kriteria hasil : skala nyeri berkurang atau hilang (skala 0)
ekspresi rileks dan tenang
Tanda vital normal.

- rencana keperawatan : kaji derajat nyeri, intensitas, durasi, ukur

tanda- tanda vital, gunakan teknik
komunikasi terapeutik, ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam, atur posisi klien
elevasi.
2. Intra Operasi
keperawatan risiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entree
(luka operasi).
- Tujuan : diharapkan masalah resiko infeksi tidak
terjadi.
-