...................

, 24 September 2020
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Cibinong

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ocang Iskandar
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 28-11-1961
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat Sesuai Identitas : KP. Cisaranten II Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kab.
Bogor
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Cibinong kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Pencalonan Kepala Desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Ocang Iskandar