Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN

PENGARUH THERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)PERSEPSI HALUSINASI

SESSI 1,2 DAN 3 TERHADAP KEMAMPUAN MENGONTROL HALUSINASI DI
RUANG MAWAR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI (RSJP) MATARAM

N Kegiatan Tahun 2012 Tahun 2013

o Bulan ke Bulan ke

9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
1 Konsul judul X
Pembuatan usulan X X
Perbaikan usulan x

Seminar proposal x x
Revisi proposal
Pengurusan izin X
penelitian
Penelitian x X x
2 Pengumpulan data x
3 Analisa data x
4 Penulisan laporan x
5 Seminar hasil
6 Revisi skripsi
7 Pengumpulan
skripsi
Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Para responden

di ruang Mawar Rumah
sakit Jiwa Provinsi
(RSJP) Mataram

Dengan Hormat,

Peneliti adalah mahasiswa program B STIKES Mataram

yang akan melakukan penelitian berjudul “ Pengaruh Terapi

Aktivitas Kelompok (TAK) persepsi halusinasi Sessi 1,2 dan 3

Terhadap Kemampuan mengontrol halusinasi di Ruang Mawar

Rumah Sakit Jiwa Provinsi (RSJP) Mataram ” dengan identitas

sebagai berikut :

Nama : MASKAR

NPM : 011.01.2442

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jln. Pariwisata joben,desa

pesanggrahan kec.montong gading

LOTIM

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu

kegiatan dalam rangka menyelesaikan tugas akhir program

study S1 Keperawatan STIKES Mataram. Tujuan penelitian ini

adalah untuk mengetahui pengaruh terapi aktivitas kelompok

(TAK) persepsi halusinasi sessi 1,2 dan 3 terhadap kemampuan

mengontrol halusinasi di Ruang Mawar Rumah Sakit Jiwa

Provinsi (RSJP) Mataram.

Apabila bapak/ibu bersedia berpartisipasi dalam

penelitian ini diharapkan untuk menandatangani lembar

pernyataan menjadi responden (terlampir). Atas kesediaan dan

kerjasama bapak/ibu, peneliti mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Peneliti
Lampiran 3

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

No. Responden :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden pada

penelitian yang berjudul “Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok

(TAK) persepsi halusinasi Sessi 1,2 dan 3 Terhadap Kemampuan

mengontrol halusinasi di Ruang Mawar Rumah Sakit Jiwa

Provinsi (RSJP) Mataram”.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan

sesadar-sadarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, serta

agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram,.... ...2012

Responden
Lampiran 4

INFORMED CONSENT

Setelah mendapatkan penjelasan serta mengetahui

manfaat penelitian yang berjudul “ Pengaruh Terapi Aktivitas

Kelompok (TAK) persepsi halusinasi Sessi 1,2 dan 3 Terhadap

Kemampuan mengontrol halusinasi di Ruang Mawar Rumah Sakit

Jiwa Provinsi (RSJP) Mataram “ menyatakan setuju/tidak

setuju diikut sertakan dalam penelitian sebagai sampel,

dengan catatan sewaktu-waktu jika saudara dirugikan dalam

bentuk apapun dapat membatalkan persetujuan ini.

Saya percaya setiap informasi yang saudara berikan

kepada peneliti akan tetap dijaga kerahasiaannya. Saya

sebagai peneliti mengucapkan terima kasih atas partisipasi

dan kerja samanya.

Mataram,........ 2012

Peneliti, Responden,

MASKAR _____________________
011.01.2442
Lampiran 5
PEDOMAN PELAKSANAAN

TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK PERTEMUAN 1 (SESSI 1)

MENGENAL HALUSINASI

A. Tujuan

1.Pasien dapat mengenal halusinasi.

2.Pasien mengenal waktu terjadinya halusinasi.

3.Pasien mengenal situasi terjadinya halusinasi.

4.Pasien mengenal perasaannya pada saat terjadi

halusinasi.

B. Setting

Peserta dan terapis duduk bersama dalam lingkaran

C. Alat

1. Tape recorder

2. Kaset

3. Bola

4. Lembar observasi dan pulpen

5. Peniti dan papan nama yang sudah dibentuk

6.Jadwal kegiatan pasien

D. Metode :

1. Dinamika kelompok

2. Diskusi dan tanya jawab

3.Bermain peran atau simulasi

E. Langkah – Langkah :
1. Persiapan

a. Memilih pasien sesuai dengan indikasi yaitu:

halusinasi

b. Membuat kontrak dengan pasien

c. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan

2. Orientasi

a. Salam Terapiutik: Salam dari terapis

b. Evaluasi atau validasi : Menanyakan perasaan pasien

saat ini

c. Kontrak:

1) Menjelaskan tujuan kegiatan

2) Menjelaskan aturan main yaitu:

a). Terapis menjelaskan tujuan kegiatan yang

akan dilaksanakan, yaitu mengenal suara

suara yang didengar.

b). Terapis menjelaskan aturan main berikut:

c). Jika ada pasien yang ingin meninggalkan

kelompok, harus minta izin kepada terapis.

d). Lama kegiatan 30 menit

e). Setiap peserta mengikuti kegiatan sampai

akhir.

3. Tahap kerja

a. Terapis menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan,

yaitu mengenal suara suara yang didengar

(halusinasi) tentang isinya, waktu terjadinya,

 situasi terjadinya, dan perasaan pasien pada saat

terjadi.

b. Memberi penjelasan kepada peserta yaitu tape

recorder akan dihidupkan dan bola akan diedarkan

searah dengan jarum jam dan saat tape recorder

dimatikan maka terapis meminta pasien

menceritakan isi halusinasi, kapan terjadinya,

situasi yang membuat terjadinya halusinasi, dan

perasaan pasien saat terjadi halusinasi. Mulai

dari pasien yang sebelah kanan , secara berurutan

sampai semua pasien mendapat giliran. Hasilnya

ditulis di whiteboard.

c. Menghidupkan tape recorder yang berisi lagu dan

mengedarkan bola searah dengan jarum jam

d. Pada saat tape recorder dimatikan, anggota

kelompok yang memegang bola mendapat giliran

untuk menceritakan isi halusinasi, kapan

terjadinya, situasi yang membuat terjadinya

halusinasi, dan perasaan pasien saat terjadi

halusinasi. Mulai dari pasien yang sebelah kanan

secara berurutan sampai semua pasien mendapat

giliran.

d. Menulis nama panggilan pada papan nama dan

tempelkan dibaju

e. Dilakukan sampai semua anggota kelompok mendapatkan

giliran
 f. Memberikan pujian dan tepuk tangan tiap anggota

kelompok yang berhasil.

g. Simpulkan isi, waktu terjadi, situasi terjadi, dan

perasaan pasien dari suara yang biasa didengar.

4. Terminasi

a. Evaluasi

1) Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti

terapi aktifitas kelompok: persepsi halusinasi

2) Memberi pujian atas keberhasilan kelompok.

b. Rencana tindak lanjut

Terapis meminta pasien untuk melaporkan isi,

waktu, situasi, dan perasaanya jika terjadi

halusinasi.

c. Kontrak yang akan datang

1). Menyepakati TAK yang akan datang, yaitu cara

mengontrol halusinasi

2). Menyepakati waktu dan tempat

 Evaluasi Sessi 1 TAK

Kemampuan Mengenal halusinasi

Petunjuk : Berikah tanda (√) apabila klien mampu dan tanda

(x) apabila klien tidak mampu melakukan aspek

yang di evaluasi.

No Evaluasi Nama klien

1 Klien mengenal
halusinasi
2 Klien mampu
menyebutkan isi
halusinasinya
3 Klien mampu
menyebutkan kapan
terjadi halusinasi
4 Klien mampu
menyebutkan situasi
yang membuat
terjainya halusinasi
Lampiran 6

PEDOMAN PELAKSANAAN

TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK PERTEMUAN 2 (SESSI 2)

KEMAMPUAN MENGONTROL HALUSINASI

A. Tujuan

Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

1. Pasien dapat menjelaskan cara yang selama ini

dilakukan untuk mengatasi halusinasi.

2. Pasien dapat memahami cara menghardik halusinasi.

3. Pasien dapat memperagakan cara menghardik halusinasi.

B. Setting

Peserta dan terapis duduk bersama dalam lingkaran

C. Alat

1. Tape recorder

2. Kaset lagu

3. Bola

4. Lembar observasi dan pulpen

5. Peniti dan papan nama yang sudah dibentuk

6.Jadwal kegiatan klien

D. Metode :

1. Dinamika kelompok

2. Diskusi dan tanya jawab

3.Bermain peran atau simulasi

E. Langkah – Langkah :

1. Persiapan

a. Mengingatkan kontrak dengan anggota kelompok pada

pertemuan pertama terapi aktivitas kelompok

b. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan

2. Orientasi

a. Salam Terapiutik: Salam dari terapis, peserta dan

terapis memakai name tag

b. Evaluasi atau validasi :

1) Menanyakan perasaan klien saat ini

2) Menanyakan apakah mencoba memperkenalkan diri

pada orang lain

c. Kontrak:

1) Menjelaskan tujuan kegiatan

2) Menjelaskan aturan main yaitu:

a. Berkenalan dengan anggota kelompok

b. Peserta yang ingin meninggalkan kelompok harus

ijin pimpinan terapi aktivitas kelompok

c. Lama kegiatan 30 menit

d. Setiap peserta mengikuti kegiatan sampai akhir.

3. Tahap kerja

a. Memberi penjelasan kepada peserta yaitu tape

recorder akan dihidupkan dan bola tenis akan

diedarkan berlawanan arah dengan jarum jam dan saat

 tape recorder dimatikan maka anggota kelompok yang

memegang bola mendapat giliran untuk berkenalan

dengan anggota kelompok yang ada disebelah kanannya

dengan cara

 Memberi salam

 Menyebutkan nama lengkap, nama panggilan, asal

dan hobi

 Menanyakan nama lengkap, nama panggilan, asal dn

hobi

 Dimulai dari terapis sebagai contoh

b. Ulangi sampai semua anggota kelompok mendapat

giliran

c. Menghidupkan tape recorder yang berisi lagu dangdut

dan mengedarkan bola tenis pada saat tape recorder

dimatikan, minta pada anggota kelompok yang

memegang bola untuk memperkenalkan anggota kelompok

yang ada disebelah kanannya kepada kelompok: nama

lengkap, nama panggilan, asal dan hobi, dimulai dri

terapis sebagai contoh

d. Pada saat tape recorder dimatikan, anggota kelompok

yang memegang bola mendapat giliran untuk

menyebutkan : salam, nama lengkap, nama panggilan,

asal dan hobi, dimulai dari terapis sebagai contoh

e. Dilakukan sampai semua anggota kelompok mendapatkan

giliran
 f. Memberikan pujian dan tepuk tangan tiap anggota

kelompok yang berhasil

4. Terminasi

a. Evaluasi

1) Menanyakan perasaan klien setelah mengikuti

terapi aktifitas kelompok: sosialisasi.

2) Memberi pujian atas keberhasilan kelompok.

b. Rencana tindak lanjut

Menganjurkan tiap anggota kelompok berlatih menyapa

dan berbicara dengan orang lain disekitarnya

c. Kontrak yang akan datang

Menyepakati kegiatan berikut yaitu : Memulai

bercakap-cakap dengan anggota kelompok.

Evaluasi sessi 2 TAKS

Kemampuan mengenal jati diri anggota kelompok

Petunjuk : Berikah tanda (√) apabila klien mampu dan tanda

(x) apabila klien tidak mampu melakukan aspek

yang di evaluasi.

No Evaluasi Nama klien

1 Klien mampu
menanyakan nama
lengkap
2 Klien mampu
menanyakan nama
panggilan
3 Klien mampu
menanyakan asal
 daerah
4 Klien mampu
menanyakan hobi

Lampiran 7

LEMBAR OBSERVASI
KEMAMPUAN KOMUNIKASI VERBAL (BERKENALAN)

NO. Responden :

Inisial :

PRE TEST

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada aspek yang dinilai apabila

klien melakukan dan tanda (x) apabila klien tidak

melakuakan.

Aspek yang dinilai Dilakukan Tidak Skor

dilakukan
1. Menyebutkan nama lengkap
2. Menyebutkan nama panggilan
3. Menyebutkan asal daerah
4. Menyebutkan hobi
5. Menanyakan nama lengkap
6. Menanyakan nama panggilan
7. Menanyakan asal daerah
8. Menangayakan hobi
Total

Keterangan
 1. Setiap aspek yang dilakuakan klien diberi skor 1 dan

jika tidak dilakuakan diberi skor 0.

2. Apabila klien mampu melakuakan semua aspek skornya 8,

7 aspek skornya 7, 6 aspek skornya 6, 5 aspek skornya

5, 4 aspek skornya 4, 3 aspek skornya 3, 2 aspek

skornya 2 dan 1 aspek skornya 1.

3. Jumlahkan kemampuan yang dilakuakan klien, jika nilai

tiap sessi 5 sampai 8 artinya klien mampu, dan jika

nilai 0 sampai 4 artinya klien belum mampu.

POST TEST

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada aspek yang dinilai apabila

klien melakukan dan tanda (x) apabila klien tidak

melakuakan.

Aspek yang dinilai Dilakukan Tidak Skor

dilakukan
1. Menyebutkan nama lengkap
2. Menyebutkan nama panggilan
3. Menyebutkan asal daerah
4. Menyebutkan hobi
5. Menanyakan nama lengkap
6. Menanyakan nama panggilan
7. Menanyakan asal daerah
8. Menangayakan hobi
Total

Keterangan
1. Setiap aspek yang dilakuakan klien diberi skor 1 dan

jika tidak dilakuakan diberi skor 0.

2. Apabila klien mampu melakuakan semua aspek skornya 8,

7 aspek skornya 7, 6 aspek skornya 6, 5 aspek skornya

5, 4 aspek skornya 4, 3 aspek skornya 3, 2 aspek

skornya 2 dan 1 aspek skornya 1.

3. Jumlahkan kemampuan yang dilakuakan klien, jika nilai

tiap sessi 5 sampai 8 artinya klien mampu, dan jika

nilai 0 sampai 4 artinya klien belum mampu.

Lampiran 8

KEGIATAN DAN HASIL PENELITIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

SOSIALISASI (TAKS) SESSI 1-2

1. Hari pertama melakuakan identifikasi klien yang akan

dijadikan sampel sesuai kriteria sampel dan melakuakan

pre test pada klien untuk mengukur kemampuan

komunikasi verbal (berkenalan) klien.

Hasil :

a. Identifikasi klien

NO INISIAL UMUR (TAHUN) PENDIDIKAN PEKERJAAN

1 R 22 SMP Petani
2 A 48 SMA Petani
3 K 34 SD Petani
4 H 22 SMA Tidak Kerja
5 S 27 SMP Petani
6 U 39 SMP Pedagang
7 P 15 SD Tidak kerja
8 B 28 SMP Petani
9 S 38 SMP Pedagang
10 M 27 SMP Petani
 b. Hasil pre test

NO INISIAL PRE TEST KLASIFIKASI

1 R 3 Kurang mampu
2 A 3 Kurang mampu
3 K 2 Kurang mampu
4 H 2 Kurang mampu
5 S 4 Kurang mampu
6 U 0 Kurang mampu
7 P 0 Kurang mampu
8 B 2 Kurang mampu
9 S 3 Kurang mampu
10 M 3 Kurang mampu

2. Hari kedua melakukan Terapi Aktivitas Kelompok dengan

pengorganisasian sebagai berikut :

a. Leader : Tini Hartini

Tugas:

1) Menyiapkan proposal kegiatan TAK

2) Menyampaikan tujuan dan peraturan kegiatan terapi

aktifitas kelompok sebelum kegiatan dimulai.

3) Menjelaskan permainan.
 4) Mampu memotivasi anggota untuk aktif dalam

kclompok dan memperkenalkan dirinya.

5) Mampu memimpin tcrapi aktilitas kelompok dengan

baik dan tertib.

6) Menetralisir bila ada masalah yang timbul dalam

kelompok.

b. Co-leader : Yuliana

Tugas :

1) Menyampaikan informasi dari fasilitator ke leader

tentang aktifitas klien.

2) Mengingatkan leader jika kegiatan menyimpang.

c. Fasilitator : Noni Maryati, Rina Febrianti dan

Ismiati

Tugas:

1) Menyediakan fasilitas selama kegiatan

berlangsung.

2) Memotivasi klien yang kurang aktif.

3) Membantu leader memfasilitasi anggota untuk

berperan aktif dan memfasilitasi anggota

kelompok.

d. Observer : Baiq. Yuni Lis Indah

Tugas :

1) Mengobservasi jalannya proses kegiatan.

2) Mencatat prilaku verbal dan non verbal klien

selama kegiatan berlangsung.

 Hasil :

a. Hasil observasi sessi 1

No Evaluasi Nama klien

R A K H S U P B S M
1 Klien mampu √ √ √ √ √ √ √ √ x √
menyebutkan nama
lengkap
2 Klien mampu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
menyebutkan nama
panggilan
3 Klien mampu √ x √ √ √ X √ √ √ √
menyebutkan asal
daerah
4 Klien mampu √ √ x √ √ √ X √ √ √
menyebutkan hobi

b. Hasil observasi sessi 2

No Evaluasi Nama klien

R A K H S U P B S M
1 Klien mampu √ √ √ √ √ √ X √ √ √
menanyakan nama
lengkap
2 Klien mampu √ √ √ √ √ x x √ √ √
menanyakan nama
panggilan
3 Klien mampu √ √ x √ √ X √ √ √ √
menanyakan asal
daerah
4 Klien mampu √ √ x √ √ x X √ x √
menanyakan hobi

3. Hari ketiga melakukan post test pada klien yang sudah

diberikan Terapi Aktivitas Kelompok.

Hasil Post test :

NO INISIAL POST TEST KLAIFIKASI

1 R 8 Mampu
2 A 7 Mampu
3 K 5 Mampu
4 H 8 Mampu
5 S 8 Mampu
6 U 4 Kurang Mampu
7 P 4 Kurang Mampu
8 B 8 Mampu
9 S 6 Mampu
10 M 8 Mampu
Lampiran 9

TABULASI DATA KEMAMPUAN KOMUNIKASI VERBAL (BERKENALAN)

SEBELUM DAN SESUDAH DIBERIKAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

SOSIALISASI (TAKS) SESSI 1-2

No Kemampuan Komunikasi Verbal Gain post

Responden (berkenalan) test-pre test
Pre test Post test
1 3 8 5
2 3 7 4
3 2 5 3
4 2 8 6
5 4 8 4
6 0 4 4
7 0 4 4
8 2 8 6
9 3 6 3
10 3 8 5
n=10 22 66 ∑d= 44
rata-rata X1=2,2 X2=6,6
Lampiran 10

CARA MENENTUKAN xd DAN x²d PERUBAHAN KEMAMPUAN KOMUNIKASI

VERBAL (BERKENALAN) PASIEN ISOLASI SOSIAL (MENARIK DIRI)

No Responden D Xd (d-Md) x²d

1 5 0.6 0.36
2 4 -0.4 0.16
3 3 -1.4 1.96
4 6 1.6 2.56
5 4 -0.4 0.16
6 4 -0.4 0.16
7 4 -0.4 0.16
8 6 1.6 2.56
9 3 -1.4 1.96
10 5 0.6 0.36
N=10 ∑=44 ∑ x²d=10,4

Perhitungan

x1 = 2,2

X2 = 6,6

∑d = 44

∑ x²d=10,4
Md=
∑ d = 44 =4,4
N 10

Lampiran 11

UJI HIPOTESIS

Nilai t-hitung :

Md
t=
∑ x2 d
√ N (N −1)

4,4
t=
10,4
√ 10(10−1)

4,4
t=
10,4
√ 90

4,4 4,4
t= =
√ 0,11 0,33

t=13,333

t hitung = 13,333

d.b = N-1

= 10-1 = 9

t tabel = 1,833
 Nilai t-hitung adalah 13,333 yang dikonsultasikan

dengan t-tabel dengan taraf signifikan 5% dan d.b

(derajat bebas)=9 (10-1) di dapatkan hasil sebesar t-

tabel= 1,833. Karena t-hitung lebih besar dari t-tabel

maka hal ini berarti Ho ditolak dan Ha diterima. Artinya

ada pengaruh yang signifikan terapi aktivitas kelompok

sosialisasi (TAKS) sessi 1-2 terhadap kemampuan

komunikasi verbal pasien isolasi sosial (menarik diri).

Lampiran 13

MASTER TABEL

NO INIS UMUR PENDIDIK PEKERJA PRE KLASIF POS KLAIFIKA

IAL (TAHUN AN AN TES IKASI T SI
) T TES
T
1 R 22 SMP Petani 3 Kurang 8 Mampu
mampu
2 A 48 SMA Petani 3 Kurang 7 Mampu
mampu
3 K 34 SD Petani 2 Kurang 5 Mampu
mampu
4 H 22 SMA Tidak 2 Kurang 8 Mampu
Kerja mampu
5 S 27 SMP Petani 4 Kurang 8 Mampu
mampu
6 U 39 SMP Pedagan 0 Kurang 4 Kurang
g mampu Mampu
7 P 15 SD Tidak 0 Kurang 4 kurang
kerja mampu Mampu
8 B 28 SMP Petani 2 Kurang 8 Mampu
mampu
9 S 38 SMP Pedagan 3 Kurang 6 Mampu
g mampu
10 M 27 SMP Petani 3 Kurang 8 Mampu
mampu