Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN

PENGARUH THERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)PERSEPSI HALUSINASI

SESSI 1,2 DAN 3 TERHADAP KEMAMPUAN MENGONTROL HALUSINASI DI
RUANG MAWAR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI (RSJP) MATARAM

N Kegiatan Tahun 2012 Tahun 2013

o Bulan ke Bulan ke

9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
1 Konsul judul X
Pembuatan usulan X X
Perbaikan usulan x

Seminar proposal x x
Revisi proposal x
Pengurusan izin x
penelitian
Penelitian x
2 Pengumpulan data x
3 Analisa data x
4 Penulisan laporan x
5 Seminar hasil x
6 Revisi skripsi x
7 Pengumpulan x
skripsi
Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Para responden di

ruang Mawar Rumah sakit
Jiwa Provinsi (RSJP)
Mataram

Dengan Hormat,

Peneliti adalah mahasiswa program B STIKES Mataram yang

akan melakukan penelitian berjudul “ Pengaruh Terapi Aktivitas

Kelompok (TAK) persepsi halusinasi Sessi 1,2 dan 3 Terhadap

Kemampuan mengontrol halusinasi di Ruang Mawar Rumah Sakit

Jiwa Provinsi (RSJP) Mataram ” dengan identitas sebagai

berikut :

Nama : MASKAR

NPM : 011.01.2442

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jln. Pariwisata joben,desa

pesanggrahan kec.montong gading LOTIM

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan

dalam rangka menyelesaikan tugas akhir program study S1

Keperawatan STIKES Mataram. Tujuan penelitian ini adalah untuk

mengetahui pengaruh terapi aktivitas kelompok (TAK) persepsi

halusinasi sessi 1,2 dan 3 terhadap kemampuan mengontrol

halusinasi di Ruang Mawar Rumah Sakit Jiwa Provinsi (RSJP)

Mataram.

Apabila bapak/ibu bersedia berpartisipasi dalam

penelitian ini diharapkan untuk menandatangani lembar

pernyataan menjadi responden (terlampir). Atas kesediaan dan

kerjasama bapak/ibu, peneliti mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Peneliti
Lampiran 3

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

No. Responden :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden pada

penelitian yang berjudul “Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok

(TAK) persepsi halusinasi Sessi 1,2 dan 3 Terhadap Kemampuan

mengontrol halusinasi di Ruang Mawar Rumah Sakit Jiwa Provinsi

(RSJP) Mataram”.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-

sadarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, serta agar

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram,.... ...2012

Responden
Lampiran 4

INFORMED CONSENT

Setelah mendapatkan penjelasan serta mengetahui manfaat

penelitian yang berjudul “ Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok

(TAK) persepsi halusinasi Sessi 1,2 dan 3 Terhadap Kemampuan

mengontrol halusinasi di Ruang Mawar Rumah Sakit Jiwa Provinsi

(RSJP) Mataram “ menyatakan setuju/tidak setuju diikut

sertakan dalam penelitian sebagai sampel, dengan catatan

sewaktu-waktu jika saudara dirugikan dalam bentuk apapun dapat

membatalkan persetujuan ini.

Saya percaya setiap informasi yang saudara berikan kepada

peneliti akan tetap dijaga kerahasiaannya. Saya sebagai

peneliti mengucapkan terima kasih atas partisipasi dan kerja

samanya.

Mataram,........ 2012

Peneliti, Responden,

MASKAR _____________________
011.01.2442
Lampiran 5
PEDOMAN PELAKSANAAN

TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK PERTEMUAN 1 (SESSI 1)

MENGENAL HALUSINASI

A. Tujuan

1.Pasien dapat mengenal halusinasi.

2.Pasien mengenal waktu terjadinya halusinasi.

3.Pasien mengenal situasi terjadinya halusinasi.

4.Pasien mengenal perasaannya pada saat terjadi halusinasi.

B. Setting

Peserta dan terapis duduk bersama dalam lingkaran

C. Alat

1. Tape recorder

2. Kaset

3. Bola

4. Lembar observasi dan pulpen

5. Peniti dan papan nama yang sudah dibentuk

6.Jadwal kegiatan pasien

D. Metode :

1. Dinamika kelompok

2. Diskusi dan tanya jawab

3.Bermain peran atau simulasi

E. Langkah – Langkah :

1. Persiapan
 a. Memilih pasien sesuai dengan indikasi yaitu:

halusinasi

b. Membuat kontrak dengan pasien

c. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan

2. Orientasi

a. Salam Terapiutik: Salam dari terapis

b. Evaluasi atau validasi : Menanyakan perasaan pasien

saat ini

c. Kontrak:

1) Menjelaskan tujuan kegiatan

2) Menjelaskan aturan main yaitu:

a). Terapis menjelaskan tujuan kegiatan yang akan

dilaksanakan, yaitu mengenal suara suara yang

didengar.

b). Terapis menjelaskan aturan main berikut:

c). Jika ada pasien yang ingin meninggalkan

kelompok, harus minta izin kepada terapis.

d). Lama kegiatan 30 menit

e). Setiap peserta mengikuti kegiatan sampai

akhir.

3. Tahap kerja

a. Terapis menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan,

yaitu mengenal suara suara yang didengar

(halusinasi) tentang isinya, waktu terjadinya,

 situasi terjadinya, dan perasaan pasien pada saat

terjadi.

b. Memberi penjelasan kepada peserta yaitu tape

recorder akan dihidupkan dan bola akan diedarkan

searah dengan jarum jam dan saat tape recorder

dimatikan maka terapis meminta pasien menceritakan

isi halusinasi, kapan terjadinya, situasi yang

membuat terjadinya halusinasi, dan perasaan pasien

saat terjadi halusinasi. Mulai dari pasien yang

sebelah kanan , secara berurutan sampai semua

pasien mendapat giliran. Hasilnya ditulis di

whiteboard.

c. Menghidupkan tape recorder yang berisi lagu dan

mengedarkan bola searah dengan jarum jam

d. Pada saat tape recorder dimatikan, anggota kelompok

yang memegang bola mendapat giliran untuk

menceritakan isi halusinasi, kapan terjadinya,

situasi yang membuat terjadinya halusinasi, dan

perasaan pasien saat terjadi halusinasi. Mulai dari

pasien yang sebelah kanan secara berurutan sampai

semua pasien mendapat giliran.

d. Menulis nama panggilan pada papan nama dan tempelkan

dibaju

e. Dilakukan sampai semua anggota kelompok mendapatkan

giliran
 f. Memberikan pujian dan tepuk tangan tiap anggota

kelompok yang berhasil.

g. Simpulkan isi, waktu terjadi, situasi terjadi, dan

perasaan pasien dari suara yang biasa didengar.

4. Terminasi

a. Evaluasi

1) Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti terapi

aktifitas kelompok: persepsi halusinasi

2) Memberi pujian atas keberhasilan kelompok.

b. Rencana tindak lanjut

Terapis meminta pasien untuk melaporkan isi,

waktu, situasi, dan perasaanya jika terjadi

halusinasi.

c. Kontrak yang akan datang

1). Menyepakati TAK yang akan datang, yaitu cara

mengontrol halusinasi

2). Menyepakati waktu dan tempat

 Evaluasi Sessi 1 TAK

Kemampuan Mengenal halusinasi

Petunjuk : Berikah tanda (√) apabila klien mampu dan tanda (x)

apabila klien tidak mampu melakukan aspek yang di

evaluasi.

No Evaluasi Nama klien

1 Klien mengenal
halusinasi
2 Klien mampu
menyebutkan isi
halusinasinya
3 Klien mampu
menyebutkan kapan
terjadi halusinasi
4 Klien mampu
menyebutkan situasi
yang membuat terjainya
halusinasi
Lampiran 6

PEDOMAN PELAKSANAAN

TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK PERTEMUAN 2 (SESSI 2)

KEMAMPUAN MENGONTROL HALUSINASI

A. Tujuan

Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

1. Pasien dapat menjelaskan cara yang selama ini dilakukan

untuk mengatasi halusinasi.

2. Pasien dapat memahami cara menghardik halusinasi.

3. Pasien dapat memperagakan cara menghardik halusinasi.

B. Setting

Peserta dan terapis duduk bersama dalam lingkaran

C. Alat

1. Tape recorder

2. Kaset lagu

3. Bola

4. Lembar observasi dan pulpen

5. Peniti dan papan nama yang sudah dibentuk

6.Jadwal kegiatan klien

D. Metode :

1. Dinamika kelompok

2. Diskusi dan tanya jawab

3.Bermain peran atau simulasi

E. Langkah – Langkah :

1. Persiapan
 a. Mengingatkan kontrak dengan anggota kelompok pada

pertemuan pertama terapi aktivitas kelompok

b. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan

2. Orientasi

a. Salam Terapiutik: Salam dari terapis, peserta dan

terapis memakai name tag

b. Evaluasi atau validasi :

1) Menanyakan perasaan klien saat ini

2) Terapis menanyakan pengalaman halusinasi yang

terjadi: isi, waktu, situasi, dan perasaan.

c. Kontrak:

1) Menjelaskan tujuan kegiatan

2) Menjelaskan aturan main yaitu:

a. Berkenalan dengan anggota kelompok

b. Peserta yang ingin meninggalkan kelompok harus

ijin pimpinan terapi aktivitas kelompok

c. Lama kegiatan 30 menit

d. Setiap peserta mengikuti kegiatan sampai akhir.

3. Tahap kerja

a. Memberi penjelasan kepada peserta yaitu tape

recorder akan dihidupkan dan bola akan diedarkan

searah dengan jarum jam dan saat tape recorder

dimatikan maka anggota kelompok yang memegang bola

maka terapis meminta pasien menceritakan apa yang

 dilakukan pada saat mengalami halusinasi, dan

bagaimana hasilnya. Ulangi sampai semua pasien

mendapat giliran. ) Berikan pujian setiap pasien

selesai bercerita.

b. Terapis menjelaskan cara mengatasi halusinasi

dengan menghardik halusinasi saat halusinasi

muncul.

c. Terapis memperagakan cara menghardik halusinasi,

yaitu “Pergi jangan ganggu saya”, “saya mau

bercakap-cakap dengan …”

d. Terapis meminta masing-masing pasien memperagakan

cara menghardik halusinasi dimulai dari pasien

yangt mendapatkan giliran pegang bolas, berurutan

searah jarum jam sampai semua peserta mendapat

giliran.

e. Terapis memberikan pujian dan mengajak semua pasien

bertepuk tangan saat setiap pasien selesai

memperagakan menghardik halusinasi

4. Terminasi

a. Evaluasi

1) Menanyakan perasaan klien setelah mengikuti terapi

aktifitas kelompok: simulasi persepsi halusinasi

2) Memberi pujian atas keberhasilan kelompok.

b. Rencana tindak lanjut

1). Kontrak yang akan datang1.Terapis menganjurkan

pasien untuk menerapkan cara yang telah dipelajari

jika halusinasi muncul.

2). Memasukkan kegiatan menghardik dalam jadwal

kegiatan harian pasien.

c.Kontrak yang akan datang

1). Terapis membuat kesepakatan dengan pasien untuk

TAK yang berikutnya, yaitu belajar cara mengontrol

halusinasi dengan melakukan kegiatan.

2). Terapis membuat kesepakatan waktu dan tempat TAK

berikutnya.
 Evaluasi sessi 2 TAKS

Kemampuan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

Petunjuk : Berikah tanda (√) apabila klien mampu dan tanda (x)

apabila klien tidak mampu melakukan aspek yang di

evaluasi.

No Evaluasi Nama klien

1 Pasien mampu menyebutkan

cara yang selama ini
digunakan mengatasi
halusinasi
2 Pasien mampu menyebutkan
efektifitas cara menghardik
halusinasi
3 Pasien mampu menyebutkan
cara mengatasi halusinasi
dengan menghardik
4 Pasien mampu
memperagakan cara
menghardik halusinasi
Lampiran 7

PEDOMAN PELAKSANAAN

TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK PERTEMUAN 3 (SESSI 3)

KEMAMPUAN MENGONTROL HALUSINASI

A. Tujuan

Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan

kegiatan

1. Pasien dapat memahami pentingnya melakukan kegiatan

untuk mencegah munculnya halusinasi.

2. Pasien dapat menyusun jadwal kegiatan untuk mencegah

terjadinya halusinasi.

B. Setting

Peserta dan terapis duduk bersama dalam lingkaran

C. Alat

1. Tape recorder

2. Kaset lagu

3. Bola

4. Lembar observasi dan pulpen

5. Peniti dan papan nama yang sudah dibentuk

7.Jadwal kegiatan klien

D. Metode :

1. Dinamika kelompok

2. Diskusi dan tanya jawab

4.Bermain peran atau simulasi

E. Langkah – Langkah :

1. Persiapan

a. Mengingatkan kontrak dengan anggota kelompok pada

pertemuan kedua terapi aktivitas kelompok

b. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan

2. Orientasi

a. Salam Terapiutik: Salam dari terapis, peserta dan

terapis memakai name tag

b. Evaluasi atau validasi :

1) Menanyakan perasaan klien saat ini

2) Terapis menanyakan cara mengontrol halusinasi yang

sudah dipelajari.

3) Terapis menanyakan pengalaman pasien menerapkan

cara menghardik halusinasi.

c. Kontrak:

1) Terapis menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mencegah

terjadinya halusinasi dengan melakukan kegiatan.

2) Menjelaskan aturan main yaitu:

a. Berkenalan dengan anggota kelompok

b. Peserta yang ingin meninggalkan kelompok harus

ijin pimpinan terapi aktivitas kelompok

c. Lama kegiatan 30 menit

d. Setiap peserta mengikuti kegiatan sampai akhir.

4. Tahap kerja

a)Terapis menjelaskan cara kedua, yaitu melakukan

kegiatan sehari-hari. Memberi penjelasan bahwa dengan

melakukan kegiatan yang teratur akan mencegah munculnya

halusinasi.

b)Terapis meminta tiap pasien menyampaikan kegiatan yang

biasa dilakukan setiap sehari-hari, daan tulis di

whiteboard.

c)Terapis membagikan fomulir jadwal kegiatan harian.

Terapis menulis formulir yang sama di whiteboard.

d)Terapis membimbing satu persatu pasien untuk membuat

jadwal kegiatan harian, dari bangun pagi sampai tidur

malam. Pasien menggunakan formulir, terapis menggunakan

whiteboard.

e)Terapis melatih pasien memperagakan kegiatan yang telah

disusun.

f)Berikan pujian dengan tepuk tangan bersama kepada

pasien yang sudah selesai membuat jadwal dan

memperagakan kegiatan

5. Terminasi

a. Evaluasi

1). Terapis menanyakan perasaan pasien setelah

selesai menyusun jadwal kegiatan dan

memperagakannya.
 2). Terapis memberikan pujian atas kebehasilan

kelompok.

b. Tindak lanjut

Terapis menganjurkan pasien melaksanakan dua cara

mengontrol halusinasi, yaitu menghardik dan melakukan

kegiatan.

c. Kontrak yang akan datang

1). Terapis membuat kesepakatan dengan pasien untuk

TAK berikutnya, yaitu mengontrol halusinasi dengan

cara bercakap-cakap.

2). Terapis membuat kesepakatan waktu dan tempat.

 Evaluasi sessi 3 TAKS

Kemampuan mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan

Petunjuk : Berikah tanda (√) apabila klien mampu dan tanda (x)

apabila klien tidak mampu melakukan aspek yang di

evaluasi.

No Evaluasi Nama klien

1 Pasien mampu menyebutkan

cara kedua mengontrol
halusinasi yaitu dengan
melakukan kegiatan
2 Pasien mampu
menyampaikan kegiatan
yang biasa dilakukan
setiap sehari-hari,
3 pasien mampu untuk
membuat jadwal
kegiatan harian,
4 Pasien mampu
memperagakan jadwal
kegiatan