Jl. Subali Raya No.

12 Krapyak, Semarang
Barat, Semarang
Telp. (024)7612988 Fax.(024)7612944
Website : http://uwhs.ac.id

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI

UNTUK PRAKTIK KLINIK DI RUMAH SAKIT
PRODI KEPERAWATAN UNIVERSITAS WIDYA
HUSADA SEMARANG
TA 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Semester : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………….

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti praktik klinik di
RS melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti:
1. Menggunakan masker,
2. Membawa bekal/makanan dari rumah,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal yang sudah diatur oleh pihak RS dan akademi,
5. Melakukan repit test,
6. menyediakan perlengkapan praktik sendiri yang dibutuhkan.

Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti tertular covid 19 dll tidak dapat
menyalahakan pihak RS ataupun institusi pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bias dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Kota , …… Agustus 2021

Orang tua/Wali,
Meterai

10000

………………………………………..
(Nama Lengkap)