Pneumotoraks pada Pneumonia Covid-19: Rangkaian kasus

ABSTRAK

Latar Belakang: Coronavirus disease 2019 (Covid-19) adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Penyakit
ini terutama mempengaruhi paru-paru dan gejala umum adalah demam, batuk dan sesak
napas. Pneumotoraks telah tercatat sebagai kejadian yang memperumit kasus Covid-19 yang
membutuhkan rawat inap, namun insiden dan faktor risiko yang tepat masih belum diketahui.
Diskusi: Kami menyajikan rangkaian 3 kasus pneumotoraks spontan primer dengan
pneumonia Covid-19. Semua kasus dalam seri kami tidak memerlukan ventilasi tekanan
positif dan tidak ada yang memiliki penyakit paru yang sudah ada sebelumnya. Semua tidak
pernah perokok dan memiliki hasil yang baik meskipun memiliki Covid-19 parah dengan
pneumotoraks selama perjalanan penyakit. Dalam tinjauan literatur kami, kami membahas
beberapa mekanisme yang masuk akal dan faktor risiko yang mengakibatkan pneumotoraks
dengan Covid-19.
Kesimpulan: Kasus kami adalah pengingat bahwa perburukan akut dengan hipoksia pada
pasien Covid-19 dapat mengindikasikan pneumotoraks. Pneumotoraks adalah salah satu
komplikasi yang dilaporkan dalam Covid-19 dan kewaspadaan dokter diperlukan selama
penilaian pasien, karena keduanya memiliki gejala sesak napas yang sama dan karenanya
dapat saling meniru.

1. Pendahuluan
Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan
oleh Severe Acute Respiratory Syndrome 2 (SARS-CoV-2). Ini dimulai pada Desember 2019
di Wuhan, Cina dan virus pertama kali diidentifikasi pada 6 Januari 2020 [1]. Sejak itu
COVID-19 telah menyebar secara global, mengakibatkan pandemi yang berkelanjutan. SARS
CoV-2 adalah virus RNA beruntai tunggal, dan kelelawar dianggap sebagai sumber zoonosis
yang paling mungkin [2]. Gejala COVID-19 yang paling umum adalah demam, batuk, dan
sesak napas. Real time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) dari swab
nasofaring adalah diagnostik.
Pencitraan radiologi memainkan peran penting dalam diagnosis dan tindak lanjut
pneumonia Covid-19 [3]. Temuan computerized tomography (CT) yang umum pada COVID-
19 adalah opasitas ground-glass yang tidak merata dengan distribusi perifer atau posterior,
terutama melibatkan lobus bawah [4]. Efusi pleura, efusi perikardial, limfadenopati, kavitasi,
tanda halo CT, dan pneumotoraks adalah beberapa temuan yang jarang tetapi mungkin
terlihat dengan perkembangan penyakit [5].
Pneumothorax tercatat sebagai kejadian yang memperumit kasus COVID-19 yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit. Kami menyajikan tiga kasus pneumotoraks yang
terkait dengan Covid-19 pada pasien yang tidak diintubasi. Salah satu dari pasien ini
memiliki dua episode pneumotoraks yang berbeda, terjadi secara bilateral secara berurutan.
Ketiga pasien secara demografis atipikal bukan perokok seumur hidup, dengan tinggi rata-
rata dan tanpa penyakit paru-paru yang sudah ada sebelumnya.

2. Presentasi kasus
2.1. Kasus 1
Seorang pria berusia 49 tahun yang dikonfirmasi memiliki Covid-19 oleh RT-PCR
lima hari yang lalu, dibawa melalui ambulans ke unit gawat darurat dari karantina dengan
batuk yang memburuk, sesak napas dan demam tinggi. Dia tidak pernah merokok dan
berprofesi sebagai pengemudi. Riwayat medis masa lalunya biasa-biasa saja. Pada
pemeriksaan didapatkan takipnea dengan frekuensi pernapasan 22 kali/menit, demam 39,1 C,
normotensif 115/65 mmHg dan hipoksia dengan saturasi oksigen 85% pada udara ruangan.
Pemeriksaan fisik umum biasa-biasa saja, tinggi 161 cm dengan berat 66 kg dan indeks
massa tubuh (IMT) 25,5. Pemeriksaan dada mengungkapkan krepitasi basal bilateral dengan
radiografi dada menunjukkan infiltrat zona bawah bilateral yang konsisten dengan diagnosis
pneumonia Covid-19. Investigasi laboratorium penting termasuk jumlah sel darah putih
(WBC) 10,2 × 103/μL dengan jumlah limfosit 0,8 × 103/μL, D-dimer 1,47 mg/L (puncak
2,96), CRP 133 mg/L, puncak Laktat Dehidrogenase (LDH) sebesar 436 U/L dan feritin
sebesar 8352 mcg/L.
Dia membutuhkan 10 L oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 95% dan
awalnya dirawat sesuai pedoman lokal untuk Covid-19 dan kemudian menerima tocilizumab
IV, plasma konvalesen, dan metilprednisolon IV mengingat risiko kerusakan yang cepat. Dia
berangsur-angsur membaik dan disapih dari oksigen selama 12 hari tanpa memerlukan
ventilasi mekanis. Sehari kemudian ia mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan sesak napas
yang meningkat membutuhkan 5 L oksigen untuk mempertahankan saturasi 95%. Rontgen
dada mengidentifikasi pneumotoraks sisi kanan yang besar dengan pergeseran mediastinum
ke arah kiri. (Gbr.1a) Drain dada intercoastal sisi kanan dimasukkan. Setelah 5 hari lagi dia
mengeluh nyeri dada sebelah kiri dan foto rontgen dada kali ini mengkonfirmasi
pneumotoraks sisi kiri yang besar (Gbr. 1b). Selanjutnya selang dada interkostal sisi kiri
dimasukkan. CT dada dilakukan yang menunjukkan pneumatokel bilateral / penyakit bulosa
dengan pneumatokel / bula di lobus bawah kanan dan kiri masing-masing (Gbr. 1c).
Penyelidikan lebih lanjut mengungkapkan tingkat serum Alpha 1 antitripsin yang normal.
Paru-paru kanan secara bertahap mulai mengembang dan drain diangkat setelah dua minggu
sementara chest tube sisi kiri tetap in situ selama 16 hari karena kebocoran udara yang terus-
menerus hingga ekspansi paru sembari menunggu intervensi bedah.

Gambar 1a. Pneumotoraks besar di sisi kanan dengan pergeseran mediastinum ke kiri.

Gambar 1b. Pneumotoraks sisi kiri. Chest tube sisi kanan in situ.
 Gambar 1c. Pneumatokel/bula sisi kanan terlihat dengan ground-glass opacity lobus
bawah kanan terkait; dan pneumotoraks sisi kiri dan pneumatokel.

2.2. Kasus 2
Seorang pria Nepal berusia 34 tahun tanpa penyakit sebelumnya, datang ke unit gawat
darurat dengan riwayat demam 5 hari, batuk produktif, sesak napas, diare, fatigue seluruh
tubuh dan mialgia.Saat masuk ia demam pada 39,3 C dengan laju pernapasan 35 napas /
menit. Dia membutuhkan 10 L oksigen untuk mempertahankan saturasi 94%. Dia tidak
pernah merokok dan pemeriksaan dadanya mengungkapkan krepitasi bilateral. Tingginya
175cm dengan berat 92kg (BMI 30). Pemeriksaan darah menunjukkan CRP 44 mg/L, D
dimer 0,67mg/L (puncak 1,41 mg/L), WBC 7,1 × 103/μL, jumlah limfosit 1 × 103/μL. Dia
dinyatakan positif Covid-19 oleh rRT-PCR dengan cycle threshold 25,7. CXR-nya
menunjukkan infiltrat non-homogen zona bawah bilateral (Gbr. 2A).
Dia memulai perawatan sesuai dengan pedoman rumah sakit setempat. Dia membaik
secara bertahap dan oksigen ditapering off selama beberapa hari berikutnya, namun, pada
Hari 7 dia mengalami nyeri pleuritik sisi kanan dan sesak napas yang memburuk dengan
tanda-tanda vital dan saturasi oksigen yang stabil. CT dada lalu dilakukan dan hasilnya
ditemukan pneumotoraks sisi kanan yang besar, konsolidasi segmen basal kanan, dan ground-
glass opacity bilateral multifokal di kedua paru-paru. (Gbr. 2B). Selanjutnya chest drain di
sisi kanan dimasukkan, dan terjadi resolusi penuh pneumotoraks dalam 6 hari saat drainase
dilepas dan pasien dipulangkan ke rumah dengan follow-up. Yang menjadi catatan, adalah
fakta bahwa pasien memiliki riwayat gejala yang sama dengan 'udara di dadanya' secara
ipsilateral 3 tahun yang lalu, dan ditatalaksana dengan aspirasi simple di negara asalnya.
 Gambar 2a. Rontgen dada: Infiltrat zona tengah dan bawah bilateral.

Gambar 2b. CT dada: Pneumotoraks kanan dengan ground-glass opacity multifokal dan
konsolidasi segmental lobus kanan bawah.

2.3. Kasus 3
Seorang pria Filipina berusia 47 tahun, datang ke rumah sakit dengan riwayat sesak
napas yang memburuk selama seminggu, batuk kering, demam dan malaise. Dia tidak pernah
merokok dan riwayat medis masa lalunya biasa-biasa saja. Pada pemeriksaan didapatkan
demam pada suhu 39,6 C dengan saturasi oksigen 97% pada udara ruangan, frekuensi
pernapasan 16 kali/menit dan TD 110/72 mmHg. Tingginya 168cm dengan berat 62kg (BMI
22). Pemeriksaan dada menunjukkan ronki bilateral dan foto thoraks menunjukkan
konsolidasi bilateral yang tidak merata. Tes darahnya menunjukkan CRP 76 mg/L (puncak
311) feritin 9619 mcg/L, D-dimer 2,35 mg/L (puncak 2,68) dan WBC 3,9 × 103/μL dengan
jumlah limfosit 0,47 × 103/ L dan LDH sebesar 812 U/L. Diagnosis klinis pneumonia
COVID-19 dibuat dan dia memulai pengobatan sesuai dengan pedoman lokal.
Keesokan harinya rRT PCR-nya untuk Covid-19 kembali positif. Selama beberapa
hari berikutnya terjadi perburukan klinis bertahap dengan kebutuhan oksigen yang memburuk
sebesar 15 L dan dia juga mulai menggunakan steroid. Meskipun ia membaik secara bertahap
selama 4 minggu berikutnya tanpa memerlukan ventilasi mekanis, ia tetap bergantung pada
oksigen dengan membutuhkan support oksigen 2 liter terus-menerus. Untuk menyelidiki
hipoksia persistennya, CTPA dilakukan tidak menunjukkan emboli paru, tetapi perubahan
ground glass bilateral konsisten dengan Infeksi Covid-19. Temuan insidental dari
pneumotoraks sisi kanan kecil juga dicatat (Gbr. 3A). Karena ukuran pneumothorax yang
kecil, diputuskan untuk dikelola secara konservatif. Rontgen dada berikutnya menunjukkan
resolusi dan dada HRCT pada hari 55 (Gbr. 3B) tidak menunjukkan kelainan parenkim. Dia
dipulangkan dengan 1L oksigen rumah dengan rencana follow up di klinik paru dalam waktu
6 minggu.

Gambar 3a. CTPA. Pneumotoraks kecil sisi kanan. ground-glass opacity bilateral.

Gambar 3b. Dada HRCT. Resolusi dari pneumotoraks yang terjadi sebelumnya.
Perubahan ground-glass bilateral.
3. Pembahasan
Pneumotoraks didefinisikan sebagai udara dalam rongga pleura dan dapat
diklasifikasikan sebagai spontan (primer atau sekunder) atau traumatis. Pneumotoraks
traumatis dihasilkan akibat trauma termasuk kasus iatrogenik yang disebabkan selama
prosedur medis seperti pemasangan alat pacu jantung, sedangkan pneumotoraks spontan
sekunder (SSP) terjadi karena adanya penyakit paru yang mendasari. Pneumotoraks spontan
primer (PSP) bagaimanapun, menurut definisi, terjadi pada pasien tanpa penyakit paru terkait
yang mendasari. Memang, temuan pleura abnormal bagaimanapun sangat umum bahkan pada
pasien PSP-jika dicari dengan hati-hati, dan termasuk blebs dan bula, yang dikenal sebagai
perubahan emfisema-like [6]. Meskipun pada semua pasien kami, kami tidak memiliki hasil
pencitraan sebelumnya untuk mengkonfirmasi penyakit paru atau bula yang mendasari, kami
juga tidak memiliki alasan untuk mencurigai ini berdasarkan riwayat dan pemeriksaan klinis
kecuali dalam satu kasus di mana ada riwayat pneumotoraks ipsilateral sebelumnya. Namun,
dalam kasus, pencitraan cross sectional tidak mengungkapkan perubahan radiologis yang
umumnya terkait dengan SSP.

Sementara kausalitas tidak dapat ditentukan melalui rangkaian kasus antara Covid-19
dan pneumotoraks, namun rangkaian kasus kami menambah rangkaian kasus pneumotoraks
terkait Covid-19 yang diterbitkan sebelumnya [15] dan menambah bobot pneumotoraks
sebagai komplikasi terkait Covid-19 daripada hanya sebagai kebetulan. Menjelaskan
hubungan antara pneumotoraks dan Covid-19 cukup menantang dengan beberapa
kemungkinan mekanisme yang mendasari hubungan ini. Pneumatoceles atau kista pada
pasien dengan COVID-19 dijelaskan dalam literatur, bahkan pada pasien yang tidak
memerlukan ventilasi tekanan positif. Ini berarti barotrauma yang terkait dengan ventilasi
tekanan positif saja tidak dapat menjelaskan pembentukan kista, yang dapat berkontribusi
pada kemungkinan berkembangnya pneumotoraks sekunder [7-9]. Seri kasus kami setuju
dengan hipotesis ini karena tidak ada kasus kami yang berventilasi mekanis
mengesampingkan barotrauma sebagai kemungkinan penyebabnya. Kasus 1 dalam seri kami
bagaimanapun menunjukkan bukti pneumatocele/kista pada pencitraan cross-sectional secara
bilateral, meningkatkan kemungkinan pecahnya mereka yang mengarah ke pneumotoraks
sebagai mekanisme yang mungkin, terutama karena ia memiliki dua pneumotoraks sekuensial
secara bilateral. Faktor penyebab lain yang mungkin untuk pneumotoraks pada COVID-19
mungkin batuk terus-menerus yang mengakibatkan peningkatan tekanan intratoraks dengan
adanya kelainan pleura yang mendasari atau kerusakan alveolar akibat peradangan terkait
pneumonia COVID-19 atau kerusakan parenkim iskemik [10].
Dalam serangkaian kasus 6 pasien dengan SARS dan pneumotoraks dari Hong Kong,
pemberian metilprednisolon dianggap mempengaruhi penyembuhan paru-paru dan adanya
nilai puncak serum LDH dan jumlah leukosit perifer yang lebih tinggi dipostulasikan untuk
menggambarkan tingkat cedera paru yang lebih besar sehingga meningkatkan risiko
pneumotoraks [11]. Dalam seri kami semua kasus menerima steroid dan memiliki nilai
puncak leukosit dan LDH yang tinggi. Ferritin yang merupakan reaktan fase akut juga lebih
tinggi pada 2 kasus sementara satu pasien tidak diperiksa [Tabel 2].
Seri kasus kami mengingatkan pentingnya mempertimbangkan pneumotoraks sebagai
diagnosis banding pada pasien yang memburuk secara akut dengan hipoksia persisten pada
Covid-19. Perbedaan penting lainnya yang perlu dipertimbangkan adalah kemungkinan
emboli paru karena beberapa penelitian dan laporan kasus menyoroti hubungannya dengan
COVID-19 [12]. Infark terkait emboli paru juga dapat mengakibatkan kavitasi parenkim
dengan ruptur pleura berikutnya yang mengarah ke pneumotoraks namun tidak ada pasien
kami yang memiliki alasan klinis atau radiologis untuk mencurigai hal ini, meskipun hanya
kasus terakhir yang memiliki CTPA khusus dengan yang lain memiliki CT non kontras .
Pentingnya mengidentifikasi patologi sekunder semacam itu pada COVID-19 sangat penting
karena perawatan yang diperlukan sangat berbeda, dengan kemungkinan konsekuensi yang
mengancam jiwa jika diagnosis atau manajemen yang salah diberikan. Fakta bahwa dokter
mungkin juga tidak mengauskultasi dada secara teratur mengingat kekhawatiran paparan
SARS CoV-2, lebih lanjut dapat memperumit diagnosis tepat waktu dan inisiasi rencana
manajemen yang tepat. USG point of care di sini dapat berperan dalam mencapai diagnosis
pneumotoraks yang lebih cepat jika tersedia di samping tempat tidur.
Perkembangan pneumotoraks pada infeksi coronavirus telah dianggap sebagai penanda
prognostik yang buruk [11,14]. Namun, tidak satu pun dari kasus kami memiliki hasil yang
merugikan [Tabel 1]. Oleh karena itu, seri kasus kami sejalan dengan seri kasus multisenter
terbesar yang diterbitkan hingga saat ini tentang pneumotoraks pada COVID-19 [15],
menyoroti kebutuhan untuk menghindari pendekatan nihilistik dalam kasus tersebut dan
untuk mengejar manajemen aktif jika memungkinkan secara klinis.
Penatalaksanaan pneumotoraks pada pasien COVID-19 yang memerlukan drainase
dada berdasarkan pedoman konsensus British thoracic society (BTS), mengharuskan tindakan
ini dilakukan dengan APD Level 1 (masker bedah, pelindung mata, gaun pelindung, dan
sarung tangan).BTS selanjutnya merekomendasikan bahwa bubbling chest drain harus
dipertimbangkan untuk strategi meminimalkan paparan droplet melalui sirkuit chest drain.
Hal ini dapat dicapai dengan menghubungkan saluran dada ke pengisap dinding (bahkan
dalam kasus di mana pengisapan biasanya tidak diindikasikan tetapi disetel pada tingkat yang
sangat rendah seperti 5cmH2O) sehingga menciptakan sistem tertutup atau dengan memasang
filter virus ke lubang penghisap dari a Botol pembuangan chest rocket. Sirkuit pembuangan
digital merupakan metode alternatif untuk mengurangi risiko penyebaran droplet, tetapi
sirkuit ini tidak mengandung filter virus [13].

4. Kesimpulan
Seri kasus kami menyoroti dan mengkonsolidasikan laporan sebelumnya tentang
pneumotoraks sebagai komplikasi pneumonia COVID-19. Pneumotoraks dapat terjadi pada
pneumonia COVID-19 karena beberapa mekanisme yang masuk akal. Hal ini kemungkinan
karena cedera parenkim, peradangan, iskemia, infark, batuk dan ruptur pneumatokel tetapi
kausalitas tidak dapat ditentukan berdasarkan rangkaian kasus. Baik pneumonia COVID-19
maupun pneumotoraks memiliki gejala dispnea yang tidak spesifik tetapi umum. Kasus kami
adalah pengingat bahwa penurunan kondisi secara akut dengan desaturasi oksigen yang cepat
pada pasien Covid-19 dapat mengindikasikan pneumotoraks. Oleh karena itu, dokter harus
menyadari bahwa pneumotoraks dapat diamati dalam manifestasi radiologis dan fisiologis
pneumonia Covid-19 dan dapat menyebabkan peningkatan mortalitas atau morbiditas.