III. LEMBAR BUKU INDUK SISWA No.

Urut

NOMOR INDUK SISWA : …………………

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL : …………………
A. KETERANGAN SISWA Pas photo
Ukuran
1. Nama Siswa 3x4
a. Lengkap : ………………………………………………………………………………… ( 1/6 )

b. Panggilan : …………………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. Kelahiran

a. Tanggal : …………………………………………………………………………………

b. Tempat : …………………………………………………………………………………

4. Agama : …………………………………………………………………………………

5. Kewarganegaraan : WNI / WNI Keturunan *) Pas photo

6. Jumlah Saudara : ………………………………………………………………………………… Ukuran
3x4
a. Kandung : ………………………………………………………………………………… ( 2/7 )

b. Tiri : …………………………………………………………………………………

c. Angkat : …………………………………………………………………………………

7. Bahasa Sehari-hari di Rumah : …………………………………………………………………………………

8. Golongan Darah : …………………………………………………………………………………

9. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

10. Bertempat Tinggal Pada
11. Jarak Sekolah
…………………………………………………………………………………
Pas photo
Telepon : ……………………………………………………………………… Ukuran
3x4
: ………………………………………………………………………………… ( 3/8 )
: …………………………………………………………………………………

12. Pas Photo Ukuran 3x4 (1) : …………………………………………………………………………………

B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI MURID

13.` Nama Orang Tua Kandung

a. Ayah : …………………………………………………………………………………

b. Ibu : …………………………………………………………………………………

14. Pendidikan Tertinggi

Pas photo
a. Ayah : ………………………………………………………………………………… Ukuran
3x4
b. Ibu : ………………………………………………………………………………… ( 4/9 )
15. Pekerjaan

a. Ayah : …………………………………………………………………………………

b. Ibu : …………………………………………………………………………………

16. Wali Murid

a. Nama : …………………………………………………………………………………

b. Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………………………

c. Pendidikan Tinggi : …………………………………………………………………………………

Pas photo
d. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Ukuran
C. PERKEMBANGAN MURID 3x4
( 5/0 )
17. Pendidikan Sebelumnya

a. Masuk Menjadi Murid Baru Tingkat

1) Asal Murid : …………………………………………………………………………………

2) Nama Taman Kanak-kanak : …………………………………………………………………………………

3) Tanggal dan Nomor STTB : …………………………………………………………………………………

 b. Pindahan Dari Sekolah Lain

1) Nama Sekolah Asal : …………………………………………………………………………………

2) Dari Tingkat : …………………………………………………………………………………

3) Diterima Tanggal : …………………………………………………………………………………

18. Prestasi Belajar (Halaman Berikutnya)

19. Keadaan Jasmani

a. Tahun ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

b. Berat Badan …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg

c. Tinggi Badan …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm

d. Penyakit ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

e. Kelainan Jasmani ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

D. BEA SISWA
20. Jenis Bea Siswa : …………………………………………………………………………………………………………

E. MENINGGALKAN SEKOLAH

21. Tamat Belajar

a. Tahun Tamat :………………No. STTB………………………………………………………………………………

b. Melanjutkan ke Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………

22. Pindah Sekolah

a. Dari Tingkat : …………………………………………………………………………………………………………

b. Ke Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………

c. Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………

23. Keluar Sekolah

a. Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………

b. Alasan : …………………………………………………………………………………………………………

F. LAIN-LAIN

Catatan yang penting

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….