Lampiran III

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya Dalam Keadaan Hamil………Bulan,
oleh karena itu segala resiko dan akibat yang terjadi pada saya selama mengikuti
Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) ini menjadi tanggung jawab
saya sendiri dan tidak akan menggugat kepada pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinabang, 09 Agustus 2021

Mengetahui:
Suami, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

……………………… …………………………………
NIP.