PONDOK PESANTREN HJ.

HANIAH MAROS
KECAMATAN SIMBANG KAB.MAROS
Alamat : Jl. H. Bohari Dusun Banyo Desa BontotallasaKec. Simbang Kab. Maros KP. 90561

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………….

Tempat, tanggal Lahir : …………………………………………….

Status keluarga : …………………………………………….

Alamat : RT. …….. RW. …… Desa ………………

Kecamatan ……………………………….

Kabupaten ………………………………

Adalah orang tua / Wali dari :

Nama : …………………………………………….

NIS : …………………………………………….

Kelas / Jurusan : …………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Setuju / tidak setuju *) putra putrinya melaksanakan KBM secara tatap muka
2. Melaksanakan peraturan / protokol kesehatan yang berlaku
3. Menjaga kesehatan putra putrinya
4. Mematuhi peraturan / tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren Hj.Haniah
5. Siap melunasi semua tanggungan / kekurangan administrasi sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………….
Yang menyatakan,

………………………

*) Coret yang tidak perlu