An.

S, 1 tahun 7 bulan, BB; 9 kg

Keluhan Utama: sesak sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan: Batuk berdahak warna kuning sejak 1 hari SMRS, pilek (-), demam (-) , mencret (-),
konstipasi (-), makan (+), minum (+)

RPD: Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: kakak pasien mengalami batuk pilek sejak 3 hari lalu

Riwayat penggunaan obat : -

Riwayat imunisasi: lengkap

PF:

Nadi: 88x/mnt

RR: 24x/mnt

Suhu: 36.5 C

SpO2: 99%

BB: 9 kg

GCS: E4 M6 V5

Kepala : Normocephali, deformitas -

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm, RCL & RCTL +/+

Hidung : Nafas cuping hidung (+)/(+), Septum nasi di tengah, sekret -/-, epistaxis -

Mulut : Mukosa basah, coated tounge -, tidak terdapat tanda perdarahan

Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+3 cmH2O

Paru-paru

● Inspeksi : gerakan napas simetris, penggunaan otot nafas tambahan (+), retraksi dinding dada (+)

● Palpasi : gerakan nafas simetris, fremitus taktil kanan=kiri

● Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, Batas paru hepar ICS V, Peranjakan 1 jari

● Auskultasi: bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+

Jantung

● Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

● Palpasi : ictus cordis teraba

● Perkusi :

○ Batas Atas : ICS III

○ Batas Kanan : Linea sternalis dextra

○ Batas Kiri : Linea axillaris anterior sinistra

● Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

● Inspeksi: tampak datar

● Auskultasi: BU (+) 7x/menit

● Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

● Perkusi : timpani pada seluruh regio, asites (-)

Punggung

● Inspeksi: tidak terlihat kelainan

● Palpasi : nyeri ketok CVA -/-, fremitus ka=ki

● Perkusi : sonor

● Auskultasi: bronkovesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-

Ekstremitas

● Clubbing finger (-), akral hangat, CRT< 2 detik, edema -/-/-/-

PP: DPL, diff count, rontgen thorax

WD: Bronkopneumonia

Tatalaksana IGD:

- O2 1 lpm NK
- Infus RL 15gtt/mnt mikro

Tatalaksana ruangan:

- O2 1 lpm NK
- Infus RL 15gtt/mnt mikro
- Ampicillin 4x450mg IV
- Cefotaxime 3 x 450 mg IV
- Ranitidin 2x9mg IV
- Ondansetron 2x0.9mg IV
- AMbroxol syr 3x1cth PO
- Paracetamol syr 3x1 cth PO