Nama : Via Indriawati

Nim : P27220017 162

Keperawatan Gawat Darurat

Ners B

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN DX MEDIS CEDERA KEPALA SEDANG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sukoharjo
Hari/Tgl/Pukul MRS : Senin, 21 Oktober 2019 Pukul 20.00 WIB
Tanggal Pengkajian : Senin, 21 Oktober 2019 Pukul 20.21 WIB
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Sedang (CKS)
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hub dengan pasien : Suami
2. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak terjadi perdarahan pada jalan
napas, tidak ada obstruksi, tidak ada trauma cervikal, terdapat cedera
kepala.
b. Breathing
Gerakan dada simteris, pola nafas teratur, irama nafas teratur, tidak
ada retraksi dada, RR : 24x/menit.
c. Circulation
TD : 143/97 mmhg
N : 90x/menit
CRT : < 2 detik
Suhu : 36,6˚C
SPO2 : 97%
Akral teraba dingin
Terdapat perdarahan pada kepala bagian parietal, darah memuncrat
d. Disability
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : somnolen
GCS : E4 V4 M5
Pupil : isokor
Reflek cahaya : ada
e. Exposure
Terdapat trauma pada kepala bagian parietal dengan ukuran panjang
10 cm, lebar 0,5 cm, dan kedalaman 1 cm disertai perdarahan
memancar dari luka, bengkak pada mata sinistra, terdapat jejas pada
tangan dan kelingking kaki kiri, deformitas(-), contusio pada mata
sinistra, edema(-).
3. Secondary Survey
a. Sign and Symtoms
Sign : keluarga pasien mengatakan pasien kesakitan di bagian kepala
P = agen cidera fisik
Q = tersayat-sayat
R = kepala bagian parietal
S = 7 dari 1-10
T = terus menerus
Mual (-) Muntah (-)
b. Allergis
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan
maupun obat-obatan.
c. Medication
Keluarga pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat rutin dan
tidak minum obat apapun sebelum terjadi kecelakaan.
d. Past illness
Keluarga pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit,
belum pernah kecelakaan sebelumnya, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit menurun, menular atau menahun.
e. Event
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan tunggal
mengendarai sepeda motor, pasien mengalami kecelakaan akibat
rem blong dan tidak memakai helm menabrak gerbang sekolah dan
kepalanya mengenai pagar, pasien ditemukan mengalami luka-luka
dan perdarahan di kepala, oleh warga setempat dan dibawa langsung
ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali pada tanggal 21 Oktober
2019 pukul 20.00 WIB.

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher : terdapat trauma pada kepala bagian parietal
disertai perdarahan, kulit kepala sobek, nyeri tekan kepala(+), tidak
ada pembengkakan vena jugularis maupun kelenjar limfe.
b. Mata : terdapat kontusio di mata kiri, pupil isokor,
konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : tidak ada perdarahan, tidak memakai alat bantu
nafas.
d. Mulut : simetris, mukosa bibir kering.
e. Thorax
Dada :
- Inspeksi : dada tampak simetris, tidak terdapat retraksi dada.
- Palpasi : tidak terdapat jejas, apek teraba normal.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, Ronchi ( - ), Wheezing ( - )

Jantung :

- Inspeksi : ictus cordis nampa di ICS 5

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula linea
sinistra
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : S1 lup S2 dup tidak ada suara jantung tambahan,
murmur ( - ), gallop ( - )
f. Abdomen
- Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak tampak jejas
ataupun pembesaran abdomen
- Auskultasi : bising usus 8x/menit
- Perkusi : tympani
- Palpasi : tidak terdapat pembesaran atau kerusakan andomen,
tidak ada nyeri tekan.
 g. Ekstremitas
- Atas : terdapat jejas pada tangan kiri, terpasang infuse
NACL 30 tpm di tangan kanan.
- Bawah : terdapat jejas pada kaki kiri .

5. Pemeriksaan Penunjang
CT Scan : fraktur maxila sinistra dan nasal. Tidak terjadi perdarahan
didalam otak.