FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIK GIA MAKASSAR

TA.2017-2018

I. IDENTIFIKASI KLIENn.
Nama : Ny H Jenis Kelamin : P
No. RM : 32.39.93
Usia : 62Tahun
Tgl. MRS : 06 Januari 2018
Tgl Pengkajian : 09 Januari 2018
Alamat/Telp. : Jl. Kelapa tiga gane 3 no.23 A
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Kontak Keluarga Dekat : -

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Sesak,batuk-batuk,sakit dada
Saat Pengkajian : Keadaan umum lemah, GCS : E 4M5V4, terpasang
O2 Nasal kanul 3 Lpm, , tanda-tanda vital TD:
140/70, N:70x/i, S: 36,5oC, RR: 14x/i. Dengan
diagnosa medis ditemuka
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya anggota keluarga
mengatakan ketika sakit langsung diantar kepusat pelayanan (rumah sakit)

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pemyakit yang pernah dialami hipertensi
RIWAYAT :
1) Kecelakaan : tidak (pasien tidak pernah mengalami kecelakaan)
2) Operasi : tidak (pasien tidak pernah operasi sebelumnya)
3) Alergi obat : tidak (pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat)
4) Alergi makanan : tidak (pasien tidak mempunyai riwayat alergi
makanan ada)
5) Alergi lain-lain : tidak ada
6) Merokok : tidak (pasien tidak merokok)
7) Alkohol : tidak (pasien tidak meminum alkohol)
8) Kopi : tidak (pasien tidak minum kopi)
9) Lain-lain : tidak ada
10) Obat-obat yang pernah digunakan tidak ada.
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:

Ket : : Laki-laki

: Perempuan

VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdanda 0 2
n
4 Toileting 0 3
5 Berpindah 0 3
6 Berjalan 0 3
7 Naik tangga 0 3

Ket :
0 = mandiri 2 = dibantu orang lain
1 = alat bantu 3 = tidak mampu
Alat bantu : Pasien menggunakan kateter.
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet Nasi, lauk pauk dan sayuran Bubur saring
2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Teratur Teratur
3 Porsi yang dihabiskan 1 porsi Tidak dihabiskan 1
porsi
4 Komposisi menu Lengkap Lengkap
5 Pantangan Tidak ada Tidak ada
6 Nafsu makan Ya
7 Frekuensi BB 6 bln Normal Normal
terakhir
8 Sukar menelan Tidak Ya, Ket:
9 Riw. Penyembuhan Normal Normal
luka

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 4 x / minggu Belum pernah
BAB
Konsistensi feces Lunak
Warna Kunimg
Bau Khas
Kesulitan BAB Tidak Ya, susah BAB
Upaya mengatasi
Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 3x/hari 24 jam
Jumlah 1.500 cc 1.200 cc
Warna Kuning Kuning pekat
Bau Amoniak Amoniak
Kesulitan BAK Tidak Ya, terpasang
selang kateter
Upaya mengatasi
IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 11.00 s/d 12.00 Jam 10.30 s/d 00.00
wita wita
2 Tidur malam Jam 21.00 s/d 05.30 Jam 21.00 s/d 05.30
wita wita
3 Kebiasaan sebelum tidur
4 Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Kesulitan tidur
tidur akibat sesak dan
ganggaun oksigenasi
5 Upaya mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi 3 x sehari ( menggunakan 1 x sehari
sabun )
2 Handuk Ya (pasien menggunakan Ya (pasien menggunakan
handuk atau sarung handuk atau sarungnya
pribadi) sendiri)
3 keramas 4 x seminggu dan Pasien tidak keramas
menggunakan sampo
4 Gosok gigi 2 x sehari , menggunakan Tidak pernah gosok gigi
pasta gigi dan sikat gigi
pribadi
5 Upaya
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambilan keputusan : sendiri tapi kadang – kadang berdiskusi dengan
istrinya.
b. Masalah utama terkait perawatan penyakit :
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress : membicarakan dengan
istri
d. Harapan selama menjalani perawatan : kondisi kesehatan bisa segera
kembali pulih
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : hampir semua aktivitas
mengalami penurunan (dibantu).
XII. Peran hubungan
Peran dalam keluarga : sebagai ayah
Sistem pendukung : istri
Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan : tidak ada
masalah selama perawatan
Penghasilan keluarga : -

XIII. Pola komunikasi

a. Bahasa utama : indonesia
b. Bicara : tidak normal
c. Afek :
d. Tempat tinggal : rumah sendiri
e. Penghasilan keluarga : -

XIV. Pola seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada soalnya selama
perawatan proses perawatan
b. Upaya mengatasi : -

XV. Pola nilai dan kepercayaan

a. Apakah tuhan / agama penting untuk anda : ya ( tuhan penting untuk
pasien)
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di rumah sakit. Didoakan oleh
keluarga pasien.

XVI. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : Samnolen kompesmetis
b. GCS : E4M5V4
c. TD : 140/70mmHg
 d. Suhu : 36,50C
e. Nadi : 80x/i
f. P : 14x/i
2. Kepala & Leher
a. Kepala
Keluhan : tidak ada
Inspeksi : nornal
Distribusi rambut : ada rambut
Warna kulit kepala : Normal
Kebersihan kulit kepala : normal
Palpasi : massa abnormal: tidak ada
Krepitasi : -/+,
Nyeri tekan : tidak ada
b. Mata
Virus : .......ka/......ki; lapang pandang : normal
Inspeksi : simetris
Konjunctiva = tidak anemi. sclera
Palbepra= tidak
Perdarahan: tidak ada perdarahan
Pupil= isokor
Tanda peradangan: tidak
Fungsi penglihatan: baik
Penggunaan alat bantu : tidak
c. Hidung
Inspeksi: bentuk : normal
Perdarahan: tidak ada perdarahan
Palpasi : tidaka ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan
Inspeksi:
Warna bibir : normal
Mukosa bibir: lembab
 Mukosa dalam :
Gigi: utuh
Gusi: normal
Lidah: normal
Warna lidah: pucat
Pembengkakan tonsil: tidak ada
Sakit tenggorok: ya / tidak
Gangguan bicara: iya (terpasang nasal kanul )
e. Telinga
Inspeksi : normal
Bentuk : normal
Warna: normal
Posisi : sejajar
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Aroma : normal
Palpasi: nyeri : tidak ada
Gg pendengaran: ya ( tidak ada alat bantu)
Tes rinne:
f. Leher
Inspeksi/palpasi:
Kekauan: ya
JVD:
Deviasi trakea:
Pembesaran kelj.tyroid: tidak ada kelenjar tyroid
Pembesaran kelj.limfe: tidak ada pembesar
Nyeri: tidak ada nyeri
g. Dada / thorax
Inspeksi dada : normal
Warna kulit dada : pucat
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris
 Tanda peradangan : tidak ada
Otot bantu nafas : ada
Retraksi suprasternal : -
h. Palpasi :
Massa abnormal : tida ada
Krepitasi : -
Nyeri tekan : tidak ada
Letak ictus cordis : -
Taktil permitus : -
i. Auskutasi :
Jantung : -
Aortis : - , tricuspidal : -
Pulmonal : - , mitral : -
Bj abnormal : -
j. Paru :
Suara napas : tidak normal
Jenis suara napas yang ditemukan : wheezing
k. Jantung :
l. Pekak : -
Batas jantung : -
m. Ekstremitas
Kontraktur :-
Deformitas : -
Edema : -
Nyeri tekan : -
Kekuatan otot:
n. Kulit dan kuku
Kulit : kulit tangan tampak pucat dan dingin
Kuku : -
o. Pemeriksaan penunjang :
ST-Scan
p. Dx. Medis : Non Hemoragic Stroke (NHS).