KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jl. Semarang No. 5, Malang 65145
Telepon: 0341-558499/587082
Laman: www.um.ac.id

SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM

Kepada Yth:
Kepala Laboratorium
Jurusan Teknik Sipil FT-UM

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Fasya Khoirianti Rafrita

Prodi/Jurusan : S2 Teknik Sipil/ Teknik Sipil
NIM : 200525863004

Mengajukan permohonan peminjaman peralatan laboratorium Jurusan Teknik Sipil untuk

melakukan penelitian Tesis dengan judul :
KAJIAN SIFAT FISIK DAN MEKANIK BATA RINGAN GEOPOLIMER

Pada Laboratorium : Pengujian Bahan

Waktu peminjaman : 23 Agustus - 29 Oktober 2021
Peralatan yang dipinjam : 1. Mixer
2. Timbangan , Bekisting

Saya akan memenuhi segala peraturan yang berlaku dalam peminjaman/penggunaan

peralatan laboratorium Jurusan Teknik Sipil

Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Demikian Permohonan ini saya buat, dengan harapan untuk dapat dikabulkan.

Malang, 23 Agustus 2021

Dosen Pembimbing, Pemohon,

Dr. Ir. B. Sri Umniati, M.T. Fasya Khoirianti Rafrita

NIP 19660321 199702 2 001 NIM 200525863004

Persetujuan

Konfirmasi Laboran ACC, Kepala Laboratorium

Laboratorium Penguji Bahan, Jurusan Teknik Sipil FT-UM

Hidayatul Khoiriyah, S.T Drs. Sutrisno, S.T., M.Pd

NIP. 198106182014092005 NIP. 196107171986011002

Tembusan
1. Ketua Jurusan Teknik Sipil FT-UM
2. Arsip