TUGAS PELAYANAN KB DAN KESPRO

“PENGUNAAN KARTU CATATAN PASIEN “

Disusun Oleh :

Kelompok 2 :

1. Jusmita tangkelangi (41540119014) 10. Dahalia (41540119033)

2.Agustina Magablo (41540119027) 11. Nur Hilal Suparman(41540119046)

3. Annisa Inggris Y.M (41540119030) 12. Nanda Wijayanti (41540119044)

4.Anafi Ainun Hasanah (41540119029) 13.Fajriyana Rengur (41540119005)

5.Sisilia payung (41540119024) 14. Fitrahtil Haya M (41540119037)

6. Adina Kelsaba (41540119026) 15. Nofita Mambrasar (41540118027)

7. Marzellien Pattiwael (41540119041) 16. Kadek W.P Negara (41540119015)

8. Elensya W Latuihamallo (41540119035) 17. Amfelin F Sinon (41540118040)

9.Julita F.S Tarumaselle (41540119040)

Dosen Pengampu M.K : Ibu Adriana Egam,S.ST.,M.Kes

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
TAHUN 2021
 K/0/KB/15

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring

Kota Faskes KB

KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANANKB

I. IDENTITAS

1. NAMA TEMPAT PELAYANAN KB :

2. ALAMAT

a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

3. JENIS (centang ( √) pada salah satu kotak)

i. STATIS :
2. RS Umum 3. RS Khusus

a. FKRTL : 1. Klinik Utama

b. FKTP : 1. Puskesmas 2. Praktik Dokter 3. Klinik Pratama 4. RS Tipe D Pratama

c. JARINGAN : 1. Pustu 2. Pusling 3. Poskesdes/Polindes

 d. JEJARING : 1. Praktik Dokter 2. Praktik Bidan

ii. BERGERAK : 1. Muyan 2. Kapal Laut

4. KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak )

3. Dinkes Kab/Kota 4. BKKBN 5. SKPD KB Kab/Kota
1.Kemenkes Pusat 2. Dinkes Provinsi
6. TNI 7. POLRI 8. BUMN/BUMD 9. Swasta 10. LSOM
5. a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak ) b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak )
1. 2. 1. 2.
Ya Tidak Ya Tidak
6. KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA,
maka centang (√) lagi pada salah
satu kotak LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no.
1. a. : No. PKS registernya pada BPJS Kesehatan )
Ya Langsung / /
Masa

Berlaku

b. Tidak No.
No. PKS
Langsung :
Register / /
Masa
Berlaku
2.
Tidak
 K /I / KB/ 04

KARTU

PESERTA KB

Nama Peserta KB :
Nama Suami :

Tgl. Lahir/Umur Istri :

Alamat Peserta KB :

Nomor Seri Kartu :

Tahun

Nama Klinik KB :

Nomor Kode Klinik KB :

………………………………… Penanggung jawab Polindes

( ………………. )

Metoda Kontrasepsi :

Tgl/Bln/Thn Mulai di Pakai :

Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas :

(Khusus Implant/IUD)

DIPESAN KETERANGAN
KEMBALI
 K/IV/KB/15
I. Kode Faskes KB/Jaringan/ : II. Nomor Induk Kependudukan Jejaring

KARTU STATUS PESERTAKB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl Lahir/Umur Istri : /

V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri :

1) Tidak Tamat SD/MI 2) Tamat SD/MI 3) Tamat SLTP/MTSN Suami Istri

4) Tamat SLTA/MA 5) Tamat PT 6) Tidak Sekolah

VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :

1) Petani 5) Pegawai Swasta 9) Lainnya Istri
Suami
IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS Kesehatan 2) Nelayan 6) Wiraswasta …………...…………………..
2) Lainnya 3) Pedagang 7) Pensiunan 10) Tidak Bekerja
3) Tidak 4) PNS/TNI/POLRI 8) Pekerja Lepas
 Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup : XI. Umur anak terakhir yang masih :
 Laki-laki Perempuan hidup

XII. Status Peserta KB : XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :

1) Baru Pertama kali 1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom

2) Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
3) Pernah pakai alat KB 9) Tubektomi 10) Vasektomi
4) Sedang ber-KB

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal

2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya
:
Tanggal Tahun 2) Tidak
3. Jumlah GPA : Bulan
Abortus (Keguguran)
Gravida (Kehamilan)
Partus (Persalinan)

4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning

b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama
- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang

Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi
b. Tumor/keganasan ginekologi
dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya
(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes

b. Kelainan pembekuan darah Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu

c. Radang orchitis/epididymitis jawabannya YA, maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang

d. Tumor/keganasan ginekologi lengkap.

12. Suntikan
Alat/obat/cara Suntikan
kontrasepsi yang boleh dipergunakan : Implan Implan IUD IUD
1 3 Pil Kondo 1 2 CuT Lain- Tubektomi Vasektomi
Bulana Bulana m Batang Batang 380A lain
n n
*)

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : XVI. Tanggal dilayani : **) ……..

1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom Tanggal Bulan Tahun

5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi

XVII. Tanggal kunjungan ulang : XVIII. T

Tanggal Bulan Tahun anggal dicabut : Tanggal Bulan Tahun
(khusus Implan/IUD)

XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

( ............................................................ )
NIP.
 1. Petugas Entri REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/15 Lembar …..
Data
NAMA 2. Arsip
: BULAN :1 2 3 4 5 6
201
FASKES KB/ Kode Provinsi 7 8 9 1 1 1
Kode No No 6
JARINGAN/J 0 1 2
EJARING Kab Register Jaring
upat Faskes an/
en/ KB Jejarin
Kota g
Faskes
KB
JENIS
TINDAK PENG SUMB
AN GUNA ER

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
PENCA OP ALOK

KOMPLIKASI BERAT
AN
PEMBE PEMASA BUT ER PENCAB ON
N TANG KODE KELUARGA NAMA RIAN NGAN UTAN ASUR
AN

lain KEGAGALAN
O GAL INDONESIA (KKI) PESERTA A- ANSI
DAN TI
KB
PEMASA F
NGAN

Tubekto
Bulanan
3 Bulanan

Vasekto

LAINN
KESEHA

MAND
Kondo
1
Implan 2

Lain- 1
lain 2

1
Implan 2
Suntikan
Suntikan

Implan

Implan
Implan

Implan
Batang
Batang

Batang
Batang

Batang
Batang
Lain-

Lain-

DA
BN
BD
AP
AP
Pil

380A

380A

380A

TI

K
YA
CuT

CuT

CuT
IUD

IUD

IUD

BPJS
IUD

IUD

IUD
lain

TAN
m

mi
mi
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0 1 2 3 4 5 6 7
 TOT
AL

* Coret yang tidak perlu

, Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( ) NIP.
1. Petugas Entri R/II/KB/15
Data REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI Lembar
2. Arsip …..

NAMA :
FASKES KB/ Kode Provinsi
JARINGAN/JE
JARING
Kode No Register No Jaringan/ 1 2 3 4 5 6
Kabu Faskes KB Jejaring 201
7 8 9 1 1 1
paten/ Faskes 6
0 1 2
Kota KB
SUMBER 1.APB 2.APB 3.Mandiri BULAN :
ALOKON : N D

ALOK
ON
N TANG MUTASI ALOKON
KODE

SUNTIKAN (vial) IUD IMPLAN (set)

O GAL PIL KOND (buah)
OM
(cycl 1 3 CuT Lain- 1 2
e) Bulana Bulana (lusin) 380A lain Batang Batan
n n g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SALDO AWAL
 TOTAL
PENERIMAAN
TOTAL
PENGELUARAN
SALDO AKHIR

KETERANGAN KODE : * Coret yang tidak ,

perlu
(1) Penerimaan
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB
(3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring
(4) Rusak
(5) Kadaluarsa
NIP.
 1. SKPD
Kab/Kota
2. Dinas

Kesehatan
F/II/KB/11 Kab/Kota
3. Camat

4. Arsip

LAPORAN BULANAN KLINIK KB

NAMA KLINIK KB : RB. KASIH IBU NO. KODE KLINIK

KB :
September 2015

NAMA KECAMATAN : TANJUNGPINANG

BARAT NO. KODE KECAMATAN :
5. Lainnya

NAMA DESA / KELURAHAN :

TANJUNGPINANG BARAT NO. KODE DESA/
KELURAHAN :

ALAMAT : JL. H. AGUS SALIM NO. 5 BULAN DAN

TAHUN :

STATUS DESA / KELURAHAN SIAGA : 1. Ya 2. Tidak

JENIS KLINIK KB : 1. Rumah Sakit 2. Rumah Sakit
√

Bersalin √ 3.Puskesmas 4. Pustu STATUS KLINIK KB :

1. Pemerintah 2. Swasta

NO TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)

1 Jumlah Dokter Praktek Swasta

2 Jumlah Bidan Praktek Swasta

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

 JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH
JUMLAH
PEMBERIAN
METODE DOKTER BIDAN PESERTA KB BARU
NO PRAKTEK PRAKTEK
KONTRASEPSI KLINIK KB TOTAL KPS DAN KS I/
INFORMED
SWASTA SWASTA JAMKES
CONSENT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0 0 0

3 MOP 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0

5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 0 0 15 15 0

7 PIL 0 0 11 11 0

JUMLAH 0 0 0 26 26 0
JUMLAH
PESERTA KB BARU
PASCA PERSALINAN/
PASCA KEGUGURAN
(9)

II. PELAYANAN
PESERTA KB
ULANG
A. HASIL PELAYANAN KASUS

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH

METODE JUMLAH JUMLAH
NO DOKTER BIDAN
KONTRASEP KOMPLIKASI KEGAGALA KLINIK KB TOTAL
PRAKTEK PRAKTEK
SI BERAT N
SWASTA SWASTA
(1) -2 (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0

3 MOP 0 0

4 KONDOM

5 IMPLANT 0 0 0 0 1 1

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH 0 0 1 1

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH JUMLAH JUMLAH

JUMLAH DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK PEMBERIA PELAYANA

KLINIK KB TOTAL
NO METODE
GANTI SWASTA SWASTA N ULANG
KONTRASEP N
CARA KE KELUARGA PRA S
SI KONTRASEPSI
ULANG DAN KS
I
IUD IMPLAN IUD IMPLAN IUD IMPLAN IUD IMPLAN KONDO SUNTIKA PIL
T T T T M N
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
 1 IUD 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0

3 MOP 0 0

4 KONDOM 0 0 0

5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 0 337 0

7 PIL 0 15 0
##
JUMLAH 0 0
23

III.
IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKA P IL
NO. ( unit ) ( lusin ) ( set ) N ( strip )
( vial )
(1) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu

2 Diterima Bulan Ini

3 Dikeluarkan Bulan Ini

4 Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan Laporan Bulanan Klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD KBKabupaten/Kota

TANJUNGPINAN

G, ## dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat PIMPINAN

KLINIK KB, selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.

Hj. NURMAINI AM Keb

NIP…………………………..
 F/II/KB
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KLINIK
KB
Tingkat Kab/Kota

NAMA KECAMATAN - NO. KODE KECAMATAN - KODE DEPDAGRI KECAMATAN

: : :
KOTA 35
NAMA KABUPATEN NO. KODE KABUPATEN : KODE DEPDAGRI KABUPATEN
MOJOKERTO
: :

NAMA PROPINSI : JAWA TIMUR NO. KODE PROPINSI : 13 KODE DEPDAGRI PROPINSI :

BULAN : Agustus
TAHUN : 2011

NO. TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah KKB Pemerintah 21 21
2. Jumlah KKB Swasta 7 7
3. Jumlah Dokter Swasta 5 5
4. Jumlah Bidan Swasta 26 17

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA BARU YANG DILAYANI

METODE JUMLAH OLEH JUMLAH PB
NO. TOTAL
KONTRASEP PEMBERIAN DOKTE BIDAN KPS & KSI
PEMERINTA SWAST
SI INFORMED R SWAST
H A
CONSENT SWAST A
A

(8) =
(1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9)
(4+5+
)
6)
1. IUD 10 26 3 11 11 51 4
2. MOW 0 2 0 7 9 0
3. MOP 0 0 0 0 0 0
4. KONDOM 58 1 7 21 87 0
5. IMPLANT 1 4 0 1 4 9 1
6. SUNTIKAN 89 4 30 39 162 12
7. PIL 43 1 5 18 67 1

JUMLAH 11 22 9 61 93 385 18
2
 II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG
A. HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH

NO. METODE KOMPLIKAS JUMLAH KLINIK KB DOKTER BIDAN SWASTA TOTAL

KONTRASEP I BERAT KEGAGALA SWASTA
SI N IUD IMPLAN IUD IMPLAN IUD IMPLAN IUD IMPLANT
T T T

(1 (2) (3) (4) (5 (6) (7 (8) (9) (10) (11)=5+7 (12)=6+8+

) ) ) +9 10
1. IUD 0 0 2 0 1 3
 2. MOW 0 0
3. MOP 0 0
4. KONDOM
5. IMPLANT 0 0 4 0 0 4
6. SUNTIKAN
7. PIL
JUMLAH 0 0

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH JUMLAH JUMLAH
JUML DOKTER BIDAN PEMBERIAN PELAYAN
METODE A H KLINIK KB PRAKTE PRAKTE TOTAL KONTRASEP AN
N
KONTRAS GANTI K K SI ULANG ULANG
O.
E PSI CARA SWASTA SWASTA KELUAR
KE IU IMPLA IU IMPLA IU IMPLA SUNTI KOND G A PRA
IUD IMPLANT PIL
D NT D NT D NT K O M S DAN
KS I

(1 ( ( ( (10)=4+ (11)=5+ (1
(2) (3 (5 (7) (9 (13 (1 (15)
) 4 6 8 6 7 2
) ) ) ) 4)
) ) ) +8 +9 )
1. IUD 0 3 0 0 3 3
2. MOW 0 0

3. MOP 0 0
4. KONDOM 0 15 3

5. IMPLANT 0 2 0 1 3 0
6. SUNTIKAN 2 102 38

7. PIL 2 12 33
7
JUMLAH 4 77

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

PERSEDIAAN
IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PI L
NO. ALAT
( unit ( lusin ) ( set ) ( vial ) ( strip
KONTRASEPS
) )
I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Sisa Akhir Bulan 341 466 99 1243 7581

Lalu
2. Diterima Bulan 10 958 11 140 1080
Ini
3. Dikeluarkan Bulan 35 114 2 228 1039
Ini
4. Sisa Akhir Bulan 316 1314 108 1155 7622
Ini