J Judul Instruksi Kerja : Rujukan Internal Penanggung Jawab

No. Kode : 04.23/IK-GIGI/2009 Disiapkan Diperiksa Disahkan

No. Revisi :0
Tgl. Mulai Berlaku : 1 Juni 2009

Dinkes Kota Jumlah Halaman :2

Surabaya
Puskesmas Menur drg. Dina P drg. Dwiana Boediastika dr. Loediono T

1. TUJUAN
Instruksi ini dibuat untuk pasien yang memerlukan tindakan yang berhubungan dengan
kasus yang ada di Poli Gigi terkait dengan Poli atau Unit lain di dalam Puskesmas

2. ELEMEN ISO
Klausul 7.2. Proses yang berhubungan dengan pelayanan pasien

3. RUANG LINGKUP
Instruksi digunakan oleh Dokter Gigi dan perawat gigi Puskesmas Menur

4. DEFINISI
Sistem rujukan adalah suatu sistem untuk merujuk atau mengirim pasien ke poli atau
unit lain di dalam lingkungan Puskesmas

5. PENANGGUNGJAWAB
Dokter gigi Puskesmas Menur

6. KRITERIA PENCAPAIAN
Pasien yang memerlukan tindakan khusus bisa ditangani dengan segera sesuai
prosedur.

7. ALUR PROSES
7.1. Pasien masuk ruangan gigi & mempersilahkan pasien duduk di dental chair
7.2. Anamnesis pasien
7.3. Pemeriksaan gigi intra oral dan ekstra oral
7.4.Menentukan diagnosis penyakit & rencana perawatan
7.5. Bila memerlukan tindakan khusus, pasien di rujuk ke poli atau unit lain
7.6. Petugas menulis rujukan ke poli atau unit lain di kartu status
7.7. Petugas mengantarkan kartu status pasien ke poli atau unit yang dituju

1
8. DIAGRAM ALIR
Kartu Status

`` Mulai Pasien masuk ruang poli gigi

& mempersilahkan duduk di Anamnesis
dental chair

Petugas melakukan
rujukan dg mengisi Diagnosis Pemeriksaan gigi intra
Kartu status oral dan ekstra oral
kartu status pasien

Petugas mngantarkan
kartu status ke poli
atau unit lain yang
dituju

Selesai

9. REFERENSI
9.1. Pedoman Kerja Puskesmas, 1999

10. DOKUMEN TERKAIT

10.1. Kartu Status
10.2. Buku Register

11. UNIT TERKAIT

11.1. Unit Pendaftaran
11.2. Poli Umum
11.3. Poli KIA
11.4 Poli KB
11.5 Unit Laborat
11.6 Unit Gizi
11.7 Poli Psikologi