FORMAT INTERVENSI PIS-PK TAHUN 2020

IKS Awal Intervensi dan Verifikasi

Nama Kepala Nama Anggota Keluarga Perubahan Status
No Alamat Rumah Masalah Kesehatan Konseling Yang IKS Setelah
Keluarga Yang Bermasalah IKS Tanggal Tanggal Pada Indikator
Diberikan Intervensi
(Y/T)
 Indikator

Penderita
Persalinan Bayi Penderita Penderita gangguan Anggota Keluarga Keluarga Keluarga uJ J
Nama Anggota Keluarga mendapatk Bayi TB Paru memiliki memiliki m
u
Nama Kepala Ibu di m
No
Keluarga
Keluarga Yang Alamat mengikuti an mendapat Pertumbu yang hipertensi jiwa berat, keluarga sudah akses/men akses/meng l l I
Bermasalah program fasilitas imunisasi kan ASI han Balita berobat yang diobati dan tidak ada menjadi ggunakan gunakan a a
K
pelayanan dipantau berobat tidak yang anggota sarana air S
KB *) kesehatan dasar Eksklusif sesuai teratur ditelantarka merokok *) JKN jamban h h
lengkap *) standar n bersih keluarga Y N
 Indikator

Bayi Penderita Penderita Keluarga Keluarga uJ J

Keluarga Persalinan Penderita gangguan Anggota Keluarga u
No Nama Kepala Keluarga Alamat Ibu di mendapatk Bayi Pertumbu TB Paru hipertensi jiwa berat, keluarga sudah memiliki memiliki m m
I
mengikuti fasilitas an mendapat han Balita yang yang diobati dan tidak ada menjadi akses/men akses/meng l l
K
program pelayanan imunisasi kan ASI dipantau berobat berobat tidak yang anggota ggunakan gunakan a a
S
KB *) dasar Eksklusif sesuai sarana air jamban h h
kesehatan lengkap *) standar teratur ditelantarka merokok *) JKN bersih keluarga Y
n N

1 DARWAN N N N N Y N N N Y Y Y Y 5 7 1.000

2 RUDIANSYAH Y N Y Y Y N N N Y T Y Y 7 4 0.875

3 SUHENDRA Y N N N Y N N N Y Y Y Y 6 6 1.000

4 MULYANA N N N N N N N N Y Y Y Y 4 8 1.000

5 DEDI Y N N N N N N N Y Y Y Y 5 7 1.000

6 SAEPULLOH N N N N N N Y N Y Y Y T 4 7 0.800

7 SOBARI N N N N N N N N Y Y Y Y 4 8 1.000

8 SAMBAS TOTO Y N N N N N N N Y Y Y Y 5 7 1.000

9 ARIFIN Y N N N N N N N Y Y Y Y 5 7 1.000

10 LASAMAL SARIJAH N N N N N N N N Y Y Y Y 4 8 1.000

11 AI N N N N N N N N Y Y Y T 3 7 0.750

12 AGUS SETIAWAN N N N N Y N N N Y T Y Y 4 7 0.800

13 ENCEP RIDWAN Y N N N N N N N Y Y Y Y 5 7 1.000

14 SAADAH N N N N N N N N Y Y Y Y 4 8 1.000

15 JAYANA N N N N N N N N Y Y Y Y 4 8 1.000

16 YATI N N N N N N N N Y Y Y Y 4 8 1.000

17 ADE SUHERMAN Y N N N N N N N Y T Y Y 4 7 0.800

18 TASLIM Y N N N N N N N Y Y Y Y 5 7 1.000

19 H. ENDANG SANUSI N N N N N N Y N Y Y Y Y 5 7 1.000

20 LILI HIKMARIAH N N N N N N N N Y Y Y Y 4 8 1.000

21 H. OIM ABDURROHIM N N N N N N N N Y Y Y Y 4 8 1.000

22 JAJI Y N N N N Y N N Y Y Y T 5 6 0.833
23 EDI MULYADI Y N N N N N Y N Y Y Y T 5 6 0.833

24 DUDIH MULYADI Y N N N Y N N N T Y Y Y 5 6 0.833

25 JOKO SOESANTO Y N N N N N N N Y Y Y Y 5 7 1.000

26 ISAH N N N N N N Y N Y Y Y Y 5 7 1.000

H. M. SUPARJO Y N N N N N Y N Y Y Y Y 6 6 1.000
27 ALAMSYAH

28 SUHERMAN Y N N N Y N N N T T Y Y 4 6 0.667

29 DIMAN Y N N N N N N N T Y Y Y 4 7 0.800

30 UUNG N N N N N N Y N T Y Y Y 4 7 0.800
 FORMAT INTERVENSI PISPK UPT PUSKESMAS BENTENG TAHUN 2020

EVALUASI
INDIKATOR KEBERHASILAN
NO TANGGAL NAMA KK RT/RW/KEL YANG INTERVENSI
DIINTERVENSI YA
NG TAHUN 2020

EVALUASI
KEBERHASILAN TANDA
TANGAN
TIDAK
 FORMAT PEMANTAUAN PENGOBATAN TERATUR PADA PENDERITA HIPERTENSI
UPT PUSKESMAS BENTENG TAHUN 2020

NO NAMA KEPALA NAMA PENDERITA USIA ALAMAT

TANGGAL NIK BPJS TANGGAL LAHIR TANDA TANGAN
KARTU KELUARGA HIPERTENSI (TAHUN) (RT/RW/KEL)
 FORMAT PEMANTAUAN PENGOBATAN TERATUR PADA PENDERITA HIPERTENSI (2)
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS BENTENG RW…………... KELURAHAN…………...…………………… KECAMATAN WARUDOYONG

TANGGAL BEROBAT / /20 TANGGAL BEROBAT / /20 TANGGAL BEROBAT / /20 TANGGAL BEROBAT / /20
NO NAMA PENDERITA
KARTU HIPERTENSI
KELUHAN TD TERAPI TEMPAT KELUHAN TD TERAPI TEMPAT KELUHAN TD TERAPI TEMPAT KELUHAN TD TERAPI TEMPAT