PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl. Efektif : 02 Des. 2013

SURAT IZIN PRAKTIK No. Dok. : FM/MR/00/04
No. Revisi : 02

Permohonan :
Tanggal diterima :
Pemohon :
Alamat :
No. yang bisa dihubungi :

NO URAIAN LENGKAP KETERANGAN

Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
1.
Kota Sukabumi
2. Fotocopy KTP
Untuk perpanjangan tidak
3. Fotocopy Ijasah Legalisir melampiri Ijazah hanya SIP asli
yang lama dilampirkan.
4. Fotocopy STR yang dilegalisir
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki
6.
SIP
Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan
perundang – undangan dan bersedia dicabut izin
7.
praktik apabila melakukan pelanggaran yang ditanda
tangani diatas matrai 6000
Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
8.
(Tulis nama di belakang photo)
Keterangan bekerja dari pimpinan unit kerja / sarana
9. kesehatan atau surat pernyataan memiliki tempat
praktik sendiri.
Untuk yang bekerja difasilitas
10. Fotocopy izin sarana kesehatan
kesehatan
11. Surat rekomendasi dari Puskesmas Untuk praktik mandiri
12. Daftar alat dan obat Untuk praktik mandiri
13 Photo dan denah tempat praktik Untuk praktik mandiri
14 Surat persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa
bakti atau sebagai Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Khusus Izin Dokter
dalam pada sarana kesehatan
Dokter : Map Kuning
Bidan : Map Merah
Perawat : Biru Tua
Tenaga Tek. Lab : Biru Muda
15 Berkas dimasukan dalam map kertas
Apoteker :Hijau Tua
TTK (Tenaga Tekhnis
Kefarmasian) : Hijau Muda
Nakes lain : Coklat

KEPUTUSAN Diterima Ditolak

Diperiksa oleh : Diketahui Oleh:

 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl. Efektif : 02 Des. 2013

SURAT IZIN PRAKTIK No. Dok. : FM/MR/00/04
No. Revisi : 02