Asuhan Keperawatan Lansia Pada Tn. DENGAN . DI . A. Pengkajian 1. Identitas

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.
………
DENGAN …………. DI …………….
A. Pengkajian
1. Identitas
NAma : ……………………………
Umur : ……………………………
Alamat : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Suku : ……………………………
Agama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Status Perkawinan : ……………………………
Tanggal Masuk Panti : ……………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………
2. Identitas Keluarga
Nama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………
Hub. Dengan Klien : ……………………………
3. Riwayat Masuk Panti

Menurut penuturan klien, klien dibawa ke …………… oleh …………… dengan
alasan …………………, dikarenakan klien tidak ada keluarga yang bisa merawatnya.
4. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama setahun
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

Menurut penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah mengalami
penyakit …………………………………………………………………………..
1
c. Keluhan utama
……………………………………………………………………
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
……………………………………………………………………
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
f. Obat-obatan
………………………………………………………………..
g. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat ini
5. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan
stroke
6. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut pengakuan klien, di keluarganya …………………………………………
7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran : ………………………………
Tekanan darah : ………………………………mmHg
Suhu : ………………………………07C
Nadi : ……………………………… x/menit
Respirasi : ……………………………… x/ menit
Tinggi Badan : ……………………………… cm
b. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan
pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut klien
keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
c. Hemopoietik
2
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa,
klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi darah.
d. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut
merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta tidak ada
ketombe.
e. Wajah
Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain,
……………………………………………………………………………………
f. Telinga
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan kemerahan.
Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan
terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau. Membran timfani
berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi
pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar bisikan pemeriksa pada jarak
50 cm, dan bisa menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar.
g. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip, konjuctiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus, reflex kornea
positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata bersih. Bola mata klien
dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5 posisi, klien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan, klien dapat melihat jari pemeriksa, dan penglihatan klien
masih jelas terbukti klien masih bisa menyebutkan nama obyek yang dilihatnya
serta tidak ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan.
h. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi dan
secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak ada masa,
klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.
3
i. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, pada
gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada lesi, warna
merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak
kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna merah muda. Fungsi
pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan asin
j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh lain,
tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di tengah. Klien
dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat menengadah (ekstensi 450),
dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan
300 ), rotasi kiri dan kanan (500), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas,
tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan
tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.
k. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan
parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23 x/menit. Batas
paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan paru simetris, tidak
ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas jantung normal, tidak
terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area, bunyi jantung normal, BJ I
dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi jantung II di area pulmonal dan
aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar
limfe.
l. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan
perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen,
umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan
klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising usus
4
pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu
teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien mengatakan
tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada keluhan.
m. Ekstremitas atas dan bawah

Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan,
reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella serta achilles(+), kekuatan
otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan kiri 3
n. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin utuh,
tidak ada lesi dan nyeri tekan.
o. Persyarafan
1) Test fungsi cerebral

Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat
bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa
b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu membaca
tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat bantu.
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan okuler ke
arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.
d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot
massester dan temporal kuat.
5
e) Nervus VII (fasialis)
Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien dapat
menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat tersenyum secara
simetris.
f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat
g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat
h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula bebas.
i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya dengan
bebas. Dengan posisi di tengah.
8. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah, klien
jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada perasaan
khawatir tanpa sebab.
b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa setiap
harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah dipanggil Tuhan,
klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan takdir.
c. Pengkajian Fungsional
Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu mandiri
dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan BAK), berpindah
dan mandi.
6
d. Pengkajian tingkat kemandirian
Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 5 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 5 Jumlah 2 L
Jenis air pth
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15 5
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisisr rambut, 0 5 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 5
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5 0
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
Frekuensi 1x
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
Konsistensilembek
Frekeunsi 4x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5
Warna kng jrnh
Frekuensi: 15-20
12 Olah raga / Latihan 5 10 5 Menit
Jenis: /hr
Rekreasi/ pemanfaatan Jenis : nonton TV
13 5 10 5
waktu luang Frekuensi:/hr
Total Skor 60
Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C : 60 = ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total
e. Pengkajian Sistem Mental
7
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana Alamat anda?
 5 Berapa Umur anda?
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
 10
baru, semua secara menurun
7 4
Score total : 4
Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan
f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan Mini

Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa
Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
8
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
- Tanggal : Lupa
- Hari : Rabu
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat
2 Orientasi 5 4
- Kota : Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
3 dan 5 5 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
4 Mengingat 3 2 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
5 Bahasa 9 7  Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
9
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik
g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak yaitu :
Kriteria Nilai
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini : 1
 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil
saat pertama kali duduk 1
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
duduk di tengah kursi
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
1
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
10
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
 Perputaran leher,
1
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu.
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu 1
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk
dukungan
 Membungkuk.
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-
obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang
obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-
usaha multipel untuk bangun
1
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau

beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk
dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
1
Nilai 1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara 1
yang lain menyentuh lantai
11
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien).
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
1
diobservasi dari sampin kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari
sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek 1
untuk dukungan.
Interpretasi hasil : 13
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi
h. Pengkajian kondisi depresi
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? 
12
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? 
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 
Apakah anda punya semangat yang baik setiap

5 
saat ?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan


menimpa anda ?
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 
Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi

9 
keluar ?
Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

10 
orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

14 
harapan ?
Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

15 
anda ?
Ket : Ya = 1 , Tidak =0
Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi
>10 : Depresi
Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi
i. Pengkajian Sosial
Komponen Skore Nilai
A Adaptation 2 : Selalu 1
13
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 0
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
0 : Tidak pernah
mengungkapkan masalah dengan saya
G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 1
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang

menerima dan mendukung keinginan saya
0 : Tidak pernah
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya mengekpresikan afek dan berspons
0 : Tidak pernah
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang

menyediakan waktu bersama-sama
0 : Tidak pernah
Penilaian :
<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang
j. Pengenalan Resiko Osteoporosis
14
Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena osteoporosis, maka
dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban “Ya” lebih dari 4 berarti orang
tersebut termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis.
No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda seorang wanita ? 
Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? 
Apakah anda berusia > 75 tahun ? 
Apakah anda sudah menopouse ? 
Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak- 

kanak
Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 
Apakah anda merokok ? 
Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau 

lebih setiap hari ?
Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar 

makanan harian anda ?
Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi 

dan teh ?
Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ? 
Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang 

mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?
Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis
k. Pengkajian Resiko Andropause
Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria univerrsitass

St.Louis membuat 10 perrtanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan oleh
penderita.pertanyaan tersebut yaitu :
NO PERTANYAAN Tidak
1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir – 

akhir ini?
15
2 Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga? 
3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun? 
4 Apakah tinggi badan anda berkurang? 
5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun? 
6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah? 
7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat? 
8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam 

berolahraga?
9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah 

makan malam?
10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau 

penurunan prstasi kerja?
Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya” selain
no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau pria tersebut
mengalami andropause.
Interpretasi hasil klien adalah resiko andopause
l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

KET
1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0

dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit?
Ya 15
3 Alat baju jalan : 0 0

- Bad rest/dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15 15
- Berpegangan pada benda benda 30 30

disekitar (kursi,lemari,meja )
4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0 0

terpasang infus?
Ya 20
16
5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0 0
-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10 10
- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status normal 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 70
Keterangan :
Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh
25 – 50 : Risiko Rendah
>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Interpretasi hasil klien adalah resiko tinggi untuk jatuh
m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah
(HOME-Safety Assessment)
No Situasi dan Kondisi rumah Ya Tidak Ket

(1) (0)
1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ? 
Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam

2
rumah ? 
Apakah penataan barang-barang di dalam rumah

3
rapih (tidak berantakan) ? 
Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai

yang tidak rata ? 
Apakah lantai kamar mandi licin ? 
Apakah tempat buang air besar memakai kloset

duduk ? 
Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ? 
17
Apakah WC dekat dengan kamar lansia ? 
Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia 
Hasil :
Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh
Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi
E. Implementasi
18
CONTOH ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

1 Ds : Gangguan aliran darah di Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan kedua otak
kakinya sulit untuk digerakan ¯
dan kaku Kerusakan neuromotorik
Do : ¯
- Aktivitas klien terbatas Transmisi impuls dari UMN
- Klien lebih banyak duduk di ke LMN terganggu
kursi roda ¯
- Aktivitas klie dibantu oleh Kelemahan otot
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Mobilitas Klien
3 3 fisik bedrest
- teganggu
2. Ds : Gangguan aliran darah di Defisit

- Klien mengatakan merasa otak perawatan Diri
lemas dan kedua kakinya ¯
sulit untuk digerakan Penurunan fungsi
Do : neuromotorik
- Klien tampak kotor ¯
- Kuku klien tampak panjang Kelemahan otot
dan kotor ¯
- Aktivitas klien terbatas dan Immobilisasi
dibantu oleh orang lain ¯
- Mulut dan gigi klien kotor Defisit perawatan diri
- Data barthel indeks klien (personal hygiene)
termasuk kategori
ketergantungan total
3 Ds : Gangguan aliran darah di Resiko tinggi

- Klien mengatakan kedua otak injury
19
kakinya sulit untuk digerakan ¯
dan kaku Kerusakan neuromotorik
Do : ¯
- Aktivitas klien terbatas Transmisi impuls dari UMN
- Klien lebih banyak duduk di ke LMN terganggu
kursi roda ¯
- Aktivitas klie dibantu oleh Kelemahan otot
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Mobilitas Klien
3 3 fisik bedrest
- Interpretasi hasil pengkajian teganggu
keseimbangan klien adalah
Resiko jatuh
resiko tinggi jatuh
-
F. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan
lingkungan
G. Intervensi
20
DX Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. membantu dalam mengantisifasi

tindakan keperawatan klien dalam beraktivitas merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 5 X 24 kebuthan secara individual
jam Klien dapat
meningkatkan 2. latihan rentang gerak 2. meminimalkan atropi otot,
mobilisasi fisiknya ROM aktif dan pasif pada meningkatkan sirkulasi,
dengan kriteria : semua ekstremitas membantu mencegah kotraktur
- Tidak terjadi
kontraktur
- Dapat melakukan 3. Libatkan pengasuh panti 3. meningkatkan harapan bagi
ROM aktif dan untuk berfartisipasi dalam perkembangan dan peningkatan
pasif latihan bagi klien control kemandirian
- Kekuatan otot
tangan dan kaki 4. Konsultasikan dengan 4. program khusus dapat
mengalami ahli fisiotherapi untuk membantu klien dalam
peningkata latihan ambulasi klien pemenuhan moilisasi klien
5. Mengkaji ulang kekuatan 5. mengetahui perubahan dan

otot ekstremitas klien perkembangan yang terjadi pada
klien
2 Setelah dilakukan 1. kaji kemamapuan klien 1. membantu dalam mengantisifasi

tindakan keperawatan dan tingkat kekurangan merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 3 x 24 dalam melakukan aktifitas kebuthan secara individual
jam kebutuhan sehari – hari
perawatan diri klien
terpenuhi Dengan 2. Beri motivasi pada klien 2. Meningkatkan harga dan
kriteria: untuk tetap melakukan semangat untuk berusaha terus
- Mulut bersih aktivitas dan beri bantuan menerus
- Gigi bersih
- Kuku bersih 3. Bantu personal hygiene 3. Memenuhi kebutuhan personal
- Kulit kepala klien klien: hygiene klien
bersih - Gunting kuku
- Klien mampu - Membersihkan mulut
melakukan - Menyisir rambut
aktifitasnya secara
mandiri dalam 4.libatkan pengasuh panti 4. Meningkatkan kemandirian
batasan kelandirian dalam pemenuhan dalam pemenuhakn kebutuhan
pasein kebutuhan sehari – hari pasien
klien
3 Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien dalam 1. Pasien dalam aligmen yang

tindakan keperawatan aligmen yang sesuai sesuai mengurangi resiko jatuh
Dalam waktu 5 x 24 2. Terapkan tindakan 2. Klien dengan kelemahan fisik
kewaspadaan oleh
21
jam resiko injury petugas kesehatan atau tidak dapat mengontrol dirinya
tidak terjadi dengan penjaga panti dalam hal perlindungan dirinya
kriteria: 3. Dekatkan alat-alat atau 3. Agar kebutuhan klien dapat
benda-benda yang
- Klien tidak terpenuhi oleh klien secara
dibutuhkan oleh klien
terjatuh dan tidak 4. Anjurkan pengasuh panti mandiri
mengalami cedera untuk tetap 4. Melibatkan pengasuh panti
- Klien berada mendampingi/ menjaga keaman klien dalam
dalam lingkungan mengawasi klien membantu mengurangi resiko
tempat yang aman 5. Anjurkan pengasuh panti jatuh
selalu mengunci kursi 5. Mencegah resiko cedera
roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
6. Beri penjelasan kepada 6. Agar klien mengetahui dampak
petugas panti mengenai dari resiko cedera yang terjadi
dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
H. Implementasi
Tanggal JAM DP Tindakan Tanda Tangan
8 Juli 2015 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas,
22
klien hanya duduk di kursi roda, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
10.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif

dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif
10.20 2 Memberi motivasi pada klien untuk

tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan
10.30 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien
Hasil : kekuatan otot klien 4 4
3 3
11.00 2 Membantu melakukan personal hygiene

klien:
Gunting kuku
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kuku bersih dan pendek.
11.30 2 Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien
11.45 3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
12.00 3
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
23
12.15 3 hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
12.30 3 Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
12.40 3 Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
12.50 3 panti mengenai dampak dari resiko jatuh
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
24
Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek

O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek
2
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
3 P : - Lanjutkan Intervensi
Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan
9 juli 2015 08.00 1,2 Mengkaji ulang tingkat kemampuan

klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien hanya duduk di kursi
roda, dan kemampuan yang bisa
dilakukan oleh klien adalah makan dan
minum sendiri, aktivitas yang lainnya
dibantu oleh orang lain.

25
Memberi motivasi pada klien untuk

08.20 2 tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
yang diberikan
Mengkaji ulang kekuatan otot klien

08.30 1 Hasil : kekuatan otot klien 4 4
3 3
Membantu melakukan personal hygiene

09.00 2 klien: Membersihkan mulut dan
mencukur kumis
dilakukan dan mulut bersih serta kumis
telah dicukur
Melibatkan pengasuh panti dalam

09.30 2 pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
klien seperti menyiapakan makanan

yang sesuai
09.45 3 Hasil : posisi yang aman diberikan dan

3 hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
10.00
12.15 3 didekatkan pada klien agar klien bisa
mandiri dalam mengkonsumsi makanan
Menganjurkan pengasuh panti untuk
3 Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
12.30 panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
26
3
12.40 panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
3
12.50

demi perlahan
3 3
- Aktivitas klien masih terbatas dan kebutuhan klien
seperti makan dan minum masih dibantu oleh penjaga
panti
S : - klien mengatakan tampang senang karna mulut dan

kumisnya telah dicukur rapih
O : - mulut klien tampak bersih dan kumis klien sudah
dicukur
2 A : - Masalah teratasi Sebagian
yang diberikan
- Penjaga panti tampank mengawasi dan mendampingi
3
klien
Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan
27
10 Juli 2015 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 3 menit, dan
orang lain.

gerak aktif
10.20 2 Memberi motivasi pada klien untuk

tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
yang diberikan

4 4
11.00
Membantu melakukan personal hygiene
2 klien: membersihkam kulit rambut yang
klien yang kotor
dilakukan dan kulit kepala klien tampak
bersih
11.30 Melibatkan pengasuh panti dalam

2 pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
klien

11.45 yang sesuai
28
3

12.00 petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
3
12.15 Hasil : piring makan dan air minum
3 didekatkan pada klien agar lebih mudah
12.30 Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
3 panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
12.40 Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
3 panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
12.50
3

demi perlahan
- Klien tampak bangun/berdiri dari kursi roda selama + 3
menit
4 4
S:-
29
O : - kulit rambut kulit klien tampak bersih
A : - Masalah teratasi
2 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi

yang diberikan
3
Tanggal jam DX Tindakan
11 Juli 2015 08.00 1 Mengkaji tingkat kemampuan klien

orang lain.
1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif

08.10 tangan dan kakinya secara perlahan
1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

08.20 4 4

3
yang sesuai
08.30
Menerapkan tindakan kewaspadaan

3
oleh petugas kesehatan atau penjaga
panti
30
09.00 hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-
benda yang dibutuhkan oleh klien
3 didekatkan pada klien agar lebih mudah
09.30 saat klien beraktivitas
Hasil : Instruksi diberikan dan
3 pengasuh panti akan mengikuti
09.45 instruksi yang diberikan
mengunci kursi roda klien ketika
dalam keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan
3
pengasuh panti akan mengikuti
10.00 instruksi yang diberikan

panti mengenai dampak dari resiko
jatuh bagi kesehatan klien
3
12.15

demi perlahan
- Klien tampak bangun dari kursi roda selama + 5 menit
4 4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi

yang diberikan
31
3
Tanggal Jam DX Tindakan Tanggal
13 Juli 2015 10.00 1 Mengkaji tingkat kemampuan klien

orang lain.

tangan dan kakinya secara perlahan gerak
pasif dan aktif

4 4
10.30 3 Memposisikan pasien dalam aligmen

yang sesuai

11.00 3
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
11.30 3 yang dibutuhkan oleh klien
didekatkan pada klien agar lebih mudah
11.45 3
diberikan
32
3
12.00 keadaan tidak bergerak
diberikan
12.15 3 Hasil : informasi diberikan dan petugas
Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu

mengerakan kakinya perlahan demi
perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan
dan kakinya perlahan demi
perlahan gerak aktif
- Klien tampak bisa berjalan dengan
menopang kursi roda selama 5
putaran keliling lapangan
4 4
S : - pengasuh panti mengatakan akan

mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan
lingkungan yang aman
3 - Kursi roda klien tampak slalu di
kunci ketika dalam posisi tidak
bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi
dan mendampingi klien
I. Catatan Perkembangan
Tanggal DX Catatan Perkembangan Tanda Tangan
1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya
perlahan demi perlahan
33
- Klien mengatakan ingin berdiri dan berjalan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya
perlahan demi perlahan gerak aktif
- Klien mampu berdiri dari kursi roda
- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang
kursi roda selama 3 putaran keliling lapangan
4 4
2 S : - Klien mengatakan kukunya sudah pendek serta

kumisnya telah dicukur rapih
O : - Kuku klien tampak pendek
- Kumis klien telah dicukur rapih
- Kulit kepala klien tampak bersih
3 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti

instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang
aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika
dalam posisi tidak bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi dan
mendampingi klien
34

Asuhan Keperawatan Lansia Pada Tn. DENGAN . DI . A. Pengkajian 1. Identitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Lansia Pada Tn. DENGAN . DI . A. Pengkajian 1. Identitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.

DENGAN …………. DI …………….

3. Riwayat Masuk Panti

4. Status Kesehatan Saat Ini

b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

5. Riwayat kesehatan dahulu

6. Riwayat kesehatan keluarga

m. Ekstremitas atas dan bawah

1) Test fungsi cerebral

c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

f) Nervus VIII (Auditorius)

8. Pengkajian psikososial dan spiritual

e. Pengkajian Sistem Mental

Benar Salah No Pertanyaan

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan Mini

Aspek Nilai Nilai

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

h. Pengkajian kondisi depresi

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? 

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 

4 Apakah anda sering merasa bosan ? 

Apakah anda punya semangat yang baik setiap

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi

Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi

Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi

Komponen Skore Nilai

P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 0

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 1

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang

A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1

Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1

Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang

<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

4–6 : Disfungsi keluarga sedang

7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang

j. Pengenalan Resiko Osteoporosis

Apakah anda seorang wanita ? 

Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? 

Apakah anda berusia > 75 tahun ? 

Apakah anda sudah menopouse ? 

Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak- 

Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 

Apakah anda merokok ? 

Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau 

Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar 

Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi 