Perihal : Mohon bantuan pengurangan UKT (10%)

Kepada Yth.
Rektor
Universitas Islam Negeri Raden Fatah
di-
Palembang
Assalamualikum Wr. Wb.
Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ARNADI
NIK : 1603012707730001
Tempat Tanggal Lahir : Lebak Budi,27 juli 1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa Pandan Enim,Kec Tanjung Agung, Kab Muara Enim
Hubungan Keluarga* : Ayah/Ibu/Wali

Mengajukan permohonan Bantuan Pengurangan UKT 10% untuk anak kami:

Nama : ERICE DWI LESTARI
NIM : 2030207078
Fakultas : Ilmu Tarbiyah Dan Keguruan
Program Studi : Pendidikan Biologi
Semester : 3(tiga)
Tempat Tanggal Lahir : Muara Enim,22 September 2002
Alamat : Desa Pandan Enim,Kec Tanjung Agung, Kab Muara Enim
Nomor HP : 085764943428

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan persyaratan yang ditentukan:

1. Surat Permohonan (pengurangan 10 %/ 80 %/ 100 %):
2. Kartu Keluarga (Scan); (pengurangan 10%/ 80%/ 100%);
3. Kartu Tanda Mahasiswa dan bukti pembayarn UKT tahun berjalan (Scan).
(pengurangan: 10%/80%/100%);
4. Transkrif Nilai yang diterbitkan Fakultas masing-masing (pengurangan 80%);
5. Surat Keterangan terpapar Covid-19 yang diterbitkan oleh rumah sakit dalam kurun
waktu Oktober 2020-Februari 2021 bagi mahasiswa atau Orang tua (pengurangan
100%);
6. Surat keterangan meninggal dunia karena terpapar Covid-19
7. Surat Pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan studi lainnya
dari pemerintah atau instansi lainnya (pengurangan: 10%/80%/100%);

Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan kerjasama dihaturkan terima
kasih.

Wassalamualaikum. Wr. Wb.

Muara Enim, 09 Juli 2021
Wali Mahasiswa,

ARNADI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ERICE DWI LESTARI
NIM : 2030207078
Jenjang – Jurusan : S1 Pendidikan Biologi
Program Studi : Pendidikan Biologi
Tempat / Tanggal Lahir : Muara Enim,22 september 2002
Alamat : Desa Pandan Enim, Kecamatan Tanjung Agung,
Kabupaten Muara Enim
Nomor HP : 085764943428
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan
studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya. Surat pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia mengembalikan dana bantuan, menerima sanksi akademik
maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa atau bantuan
studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan permohonan Bantuan
Pengurangan UKT sebanyak 10%.

Muara Enim, 09 Juli 2021

ARNADI