SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : …………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
No. HP : …………………………..
Sebagai Orang Tua Siswa / Wali dari ;
Nama : …………………………..
Kelas : …………………………..
Sekolah : …………………………..

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut diatas pada sekolah SMPIT AQIDAH
menyatakan dengan sungguh-sungguh :
1. Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2021/2022 dilakukan secara
tatap muka terbatas disekolah;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol kesehatan
penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pendemi covid-19;
4. Siap antar jemput anaknya selama PTMT ke sekekolah;
Apabila di kemudian hari terjadi kasus yang berhubungan dengan Covid-19, maka saya siap
bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan mempermasalahkan ke pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan dalam keadaan sehat lahir dan batin
serta tidak ada unsur paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Bekasi, 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Murid

………………………………….
NB.
1. Surat ini ditulis dan ditandatangani bagi orang tua yang SETUJU saja
2. Khusus bagi orang tua yang TIDAK SETUJU pembelajaran akan dilaksanakan secara jarak
jauh atau online