A.

INDEX ADL KATZ

Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau
F.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi aktif, kecuali seperti secara spesifik

diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak

melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)

Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas yang
cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau tidak dapat
mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian mengancing pakaian,
mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung: Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.
Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju, membersihkan organ-
organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya pada malam hari dan
dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan menggunakan toilet.
Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (menggunakan/ tidak menggunakan
alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan.
 Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau parsial dengan
enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.
Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut, (memotong-
motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral

KESIMPULAN : ………………………………………………………………....

A. Barthel Indeks
Pengkajian Tingkat Kemandirian

NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan / minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri; cuci muka, menyisir 5 10
rambut dll.
4 Keluar/ masuk kamar mandi 5
0
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10
9 Mengontrol defekasi/ BAB 5 10
10 Mengontrol berkemih/ BAK 5 10

JUMLAH

KETERANGAN :

0 – 20 : Keterangan penuh / Total

21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
KESIMPULAN : ………………………………………………………………....
A. SPMSQ) SHORT PORTABLE MENTAL SATU QUETIONARE

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat Anda
5 Kapan Anda Lahir
6 Berapa umur Anda?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 20 dikurangi 3 berapa? Dan seterusnya.
JUMLAH

KETERANGAN :
SALAH 0–3 : Fungsi intelektual utuh
SALAH 4–5 : Kerusakan intelektual ringan
SALAH 6–8 : Kerusakan intelektual sedang
SALAH 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

KESIMPULAN : ……………………………………………………
B. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

No Pertanyaan Jawaban Skor

1 Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan anda? Ya/ Tidak
2 Apakah Anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya/ Tidak
minat/ kesenangan Anda?
3 Apakah Anda merasa kehidupan Anda hampa? Ya/ Tidak
4 Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan? Ya/ Tidak
5 Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan? Ya/ Tidak
6 Apakah Anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat Ya/ Tidak
anda keluarkan/ungkapkan?
7 Apakah Anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu? Ya/ Tidak
8 Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya/ Tidak
anda?
9 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu Ya/ Tidak
anda?
10 Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Ya/ Tidak
11 Apakah Anda sering merasa gelisah dan resah/gugup? Ya/ Tidak
12 Apakah Anda lebih senang tinggal tinggal di rumah dari pada Ya/ Tidak
pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
13 Apakah Anda sering kali kuatir akan masa depan? Ya/ Tidak
14 Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya/ Tidak
daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang?
15 Apakah Anda piker hidup Anda sekarang ini menyenangkan? Ya/ Tidak
16 Apakah Anda merasa murung dan sedih? Ya/ Tidak
17 Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda? Ya/ Tidak
 18 Apakah Anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian masa Ya/ Tidak
lalu?
19 Apakah anda merasa bahwa kehidupan ini sangat Ya/ Tidak
menyenangkan/menarik?
20 Apakah Anda merasa berat untuk memulai proyek/ pekerjaan Ya/ Tidak
baru?
21 Apakah anda merasa penuh bersemangat? Ya/ Tidak
22 Apakah anda merasa bahwa Anda tidak ada harapan? Ya/ Tidak
23 Apakah Anda piker bahwa orang lain ebih baik keadaannya Ya/ Tidak
daripada Anda?
24 Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele? Ya/ Tidak
25 Apakah Anda seringkali merasa ingin menangis? Ya/ Tidak
26 Apakah Anda mempunyai kesulitan dalam berkomunikasi? Ya/ Tidak
27 Apakah Anda senang bangun di pagi hari? Ya/ Tidak
28 Apakah Anda lebih senang menghindari kegiatan sosial? Ya/ Tidak
29 Apakah mudah bagi Anda untuk mengambil keputusan? Ya/ Tidak
30 Apakah pikiran Anda jernih seperti biasanya? Ya/ Tidak
Interpretasi :
Skor 0 – 9 : Not depressed (Tidak depresi/ normal)
Skor 10 – 19 : Mild Depression (Depresi ringan)
Skor 20 – 30 : Severe Depression (Depresi sedang/berat)
PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Apgar Keluarga dengan lansia

No Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ( teman- Adaptation 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman) saya Partneship 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga ( teman – teman) saya menerima Growth 1
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman) saya Affection 1
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi – emosi
saya seperti marah, sedih, atau mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve 1
menyediakan waktu bersama – sama.

Ket. Selalu = 2, Kadang-kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0 Total 5

Interpretasi :
< 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 – 10 : Keluarga memiliki fungsi yang baik