PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS

Puskesmas ............
Bulan ........ Tahun ......

BULAN SEBELUMNYA BULAN INI

RUMAH MEMENUHI
JUMLAH RUMAH MEMENUHI SYARAT JUMLAH RUMAH RUMAH DIBINA MEMENUHI
Jumlah Rumah RUMAH DIBINA SYARAT (RUMAH
NO Nagari Jorong SELURUH JUMLAH KK % Rumah yang (RUMAH SEHAT) YANG BELUM SYARAT
yang diperiksa SEHAT)
RUMAH diperiksa MEMENUHI
JUMLAH % SYARAT JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

JUMLAH - - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! -

Muaro Sijunjung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Program

(..........................) (.........................)
NIP.
 RUMAH MEMENUHI
SYARAT (RUMAH
SEHAT)
%
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

njung, Januari 2021

elola Program

...................)
 PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT Nagari dan Jorong
Puskesmas.....
Januari 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

PENDUDUK DENGAN
AKSES BERKELANJUTAN
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)
TERHADAP AIR MINUM
SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN LAYAK

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
NAGARI/ JORONG Jumlah KK PENDUDUK Target (% KK) MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO

PENGGUNA

JUMLAH SARANA

PENGGUNA

JUMLAH SARANA

PENGGUNA

JUMLAH SARANA

PENGGUNA

JUMLAH SARANA

PENGGUNA

JUMLAH SARANA

PENGGUNA

JUMLAH SARANA

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH KK
JUMLAH KK

JUMLAH KK

PENDUDUK

JUMLAH KK

JUMLAH KK

PENDUDUK

JUMLAH KK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 - #DIV/0!

2 - #DIV/0!

3 - #DIV/0!

4 - #DIV/0!

5 - #DIV/0!

6 - #DIV/0!

7 - #DIV/0!

8 - #DIV/0!

9 - #DIV/0!

10 - #DIV/0!

11 - #DIV/0!

12 - #DIV/0!

13 - #DIV/0!

Jumlah - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui, Muaro Gambok, Januari 2021

Kepala Puskesmas........ Pengelola Program

(.....................................) (...............................................)
Nip................. Nip......................
 PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
Puskesmas ......
Bulan ...... Tahun .....

JUMLAH SARANA AIR TIDAK MEMENUHI SYARAT

MINUM (PDAM, PP Non JUMLAH SAMPEL
NO Nagari Jorong
PDAM, Sgl, Pah, Pma, DIPERIKSA
Tenki Air dan DAM ) Target % JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 #DIV/0!

Kepala Puskesmas Muaro Sijunjung, .... 2021

Pengelola Program
(......................) (..............................................................)
NIP. ........ NIP. ................................
 JUMLAH penduduk dan KK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN
PUSKESMAS................
Bulan ............. Tahun...........

JENIS SARANA JAMBAN

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN

MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk
JUMLAH

KK PENGGUNA

KK PENGGUNA
KK
NO Nagari Jorong Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk
KK PENGGUNA

KK PENGGUNA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
% PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH KK
KK

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
% KK

% KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH - - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - - - -

Kepala Puskesmas

(........................)
NIP.....
 OK
KELUARGA DENGAN
PENDUDUK DENGAN
CEMPLUNG AKSES TERHADAP
AKSES TERHADAP
FASILITAS SANITASI
FASILITAS SANITASI YANG
YANG LAYAK (JAMBAN
UHI SYARAT MEMENUHI SYARAT LAYAK (JAMBAN SEHAT)
JUMLAH SARANA

SEHAT)
Jumlah Penduduk

KK PENGGUNA

Jumlah Penduduk

KK PENGGUNA
JUMLAH
% PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
SARANA
JUMLAH

JUMLAH
% KK

% KK
JUMLAH % JUMLAH %

19 20 21 22 23 24 25 26

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

Muaro Sijunjung, 2021

Pengelola Program

(..................)
NIP. .....
TABEL 62

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

Puskesmas .........
Bulan...... Tahun....

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

NO Nagari Jorong Target (%) JORONG MELAKSANAKAN JORONG STOP BABS

JORONG STBM
STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % Pilar 1
Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 #REF! #REF! #REF!

2 #REF! #REF! #REF!

3 #REF! #REF! #REF!

4 #REF! #REF! #REF!

5 #REF! #REF! #REF!

6 #REF! #REF! #REF!

7 #REF! #REF! #REF!

8 #REF! #REF! #REF!

9 #REF! #REF! #REF!

10 #REF! #REF! #REF!

11 #REF! #REF! #REF!

12 #REF! #REF! #REF!

13 #REF! #REF! #REF!

JUMLAH 0 #REF! 0.0 #REF! 0 #REF!

Kepala Puskesmas

(...................................)
NIP..............
TABEL 63
PERSENTASE TEMPAT DAN FASILITAS UM) YANG DILAKUKAN PENGAWASAN SESUAI STANDAR DI PUSKESMAS
PUSKESMAS............
BULAN ...... TAHUN .......
TEMPAT-TEMPAT UMUM
DIBINA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN PENGINAPAN

Jumlah TFU Dibina

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN PENGINAPAN RUMAH SAKIT Pekantoran TFU Memenuhi syarat

Perkantoran
SD SLTP SLTA PUSKESMAS Pustu Polindes Klinik Kesehatan HOTEL WISMA PASAR Sarana Ibadah Salon/Pangkas
NO NAGARI JORONG TAREGET Jumlah TFU SARAN SALON UMUM
PASAR A PANGK
IBADAH AS

POLINDES
PUSKESM

Kesehatan

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
RUMAH

PUSTU

WISMA
HOTEL
UMUM
SAKIT
SLTP

SLTA

Klinik
SD

AS

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 5 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5 #DIV/0! 5 #DIV/0!

Muaro Sijunjung, 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Program

(......................)
TABEL 64

TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP) YANG MEMENUHI SYARAT MENURUT STATUS HIGENE SANITASI
PUSKESMAS...............
BULAN ...........TAHUN .............

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
JUMLAH
NO Nagari Jorong TPP Yang Jumlah TPM % TPM RUMAH DEPOT AIR
MAKANAN
INDUSTRI
WARUNG
RUMAH DEPOT AIR
MAKANAN
INDUSTRI
Target (%) Terdaftar Yang Yang di JASA BOGA MAKAN/ MINUM
JAJANAN
RUMAH
KOPI
TOTAL % JASA BOGA MAKAN/ MINUM
JAJANAN
RUMAH
Diperiksa periksa RESTORAN (DAM) TANGGA RESTORAN (DAM) TANGGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

Muaro Sijunjung, 3 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Pengelola Program

(..........................) (.........................................)
NIP. .............. NIP. ................
SYARAT HIGIENE SANITASI

WARUNG
TOTAL %
KOPI

19 20 21

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

uaro Sijunjung, 3 Agustus 2020

Pengelola Program

(.........................................)
NIP. ................
TABEL 65

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK

Puskesmas ......
Bulan ..... Tahun .......

PERSENTASE TPM DIBINA

SYARAT HIGIENE SANITASI

PERSENTASE TPM DIUJI

JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

JUMLAH TPM MEMENUHI

MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN
DEPOT AIR MINUM

DEPOT AIR MINUM

INDUSTRI RUMAH

INDUSTRI RUMAH
Jumlah TPM

RUMAH MAKAN/
RUMAH MAKAN/

WARUNG KOPI

WARUNG KOPI
JASA BOGA

JASA BOGA

PETIK
RESTORAN

RESTORAN
TANGGA

TANGGA
NO Nagari Jorong

TOTAL

TOTAL
(DAM)

(DAM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Muaro Sijunjung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Program

(.........................) (..............................)
NIP. NIP. ........................
 LAPORAN KLINIK SANITASI PUSKESMAS
PUSKESMAS.......
BULAN....... TAHUN .......

Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan Rencana

NO Nagari Jorong Keluhan Tindak
Penyakit Lanjut
Keracunan Akibat Filariasis
Lainnya
Pasien Klien Diare Ispa Malaria DBD tb paru kulit Kecacingan Mkmin Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH

Muaro Sjj, 3 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Pengelola Program

(........................................) (.......................)
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PERKEMBANGAN AKSES JAMBAN DIWILAYAH KERJA P
Bualan....... Tahun.....

Jumlah Target (%
NO Nagari Jorong KK KK)
JSP
kk Total %
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH
AMBAN DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS ...........
Tahun.....

KEMAJUAN
Jumlah
JSSP SHARING BABS Bulan Ini Web STBM
kk Total % Sebelum Total % Total
8 9 10 11 12 13 14
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
 LAPORAN CAPAIAN IN

Jumlah
"Fasyankes yang melaksanakan pengelolaan limbah m
Sarana
NO Nagari Jorong pengangkutan, penyimpanan dan pengola
Fasyanke JML FASYANKES YG TERDAFTAR
s
RS Puskesmas Klinik

1 6 1 1 1
2
2
3
4
5
6
 FORMAT
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR KESEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2021
Puskesmas
BULAN : …………………………

Jumlah fasyankes yang melaksanakan pengelolaan limbah medis sesuai standar

DEFENISI OPERASIONAL
aksanakan pengelolaan limbah medis sesuai standar adalah fasyankes (RS dan Puskesmas) yang telah melaksanakan pengelolaan limbah medis yang me
kutan, penyimpanan dan pengolahan akhir baik secara mandiri dengan fasilitas yang memenuhi syarat dan atau bekerjasama dengan pihak pengelola l
S YG TERDAFTAR Target 100 % Realisasi
Praktek Praktek
RS Puskesmas Klinik RS Kg Puskesmas Kg Klinik
Mandiri Mandiri
3 1 1 3 1 1 1

Muaro Sijunjung,........2021
Pengelola Program

(...................................)
sesuai standar
ngelolaan limbah medis yang melaksanakan pengurangan, pemilahan, pewadahan,
jasama dengan pihak pengelola limbah (pihak ke-3) yang memiliki izin"
lisasi
Praktek Jumlah KG %
Kg Kg Jmlh
Mandiri
3 6 100

uaro Sijunjung,........2021
Pengelola Program

(...................................)