SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Yang bertanda tangan di bawah ini pengawas madrasah yang telah melakukan
supervisi terkait dokumen persyaratan pencairan tunjangan sertifikasi dengan uraian
tersebut di bawah untuk guru an:

Nama : YUDHA,S.Pd.I
NIP : 196905132003121001
Tempat Tugas : MI DDI NO 362 Sumberjo
Alamat Tempat Tugas : JL. Pendidikan No. 14 Sumberjo
Mapel yang Diajarkan : Guru Kelas
Jenis Tugas Tambahan : Wali Kelas
No. HP : 081354802591

Keadaan
No Uraian Ya/ Tidak Keterangan
Ada Ada
SK Pembagian Tugas sejumlah madrasah
1
dimana guru mengajar
2 Beban kerja minimal ≥ 24 JTM
Kesesuaian sertifikat dengan mata
3
pelajaran yang diampu
4 Rasio siswa dengan guru minimal 1 : 15
5 Perangkat Pembelajaran Lengkap
6 Administrasi Tugas Tambahan Lengkap
7 Status kepegawaian bukan CPNS
8 Absensi kehadiran memenuhi syarat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagai syarat pencairan sertifikasi.

Polewali Mandar, Sep 2020

Pengawas Madrasah,

SITTI AMINAH, S.Ag

NIP. 197805012005012003
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Yang bertanda tangan di bawah ini pengawas madrasah yang telah melakukan
supervisi terkait dokumen persyaratan pencairan tunjangan sertifikasi dengan uraian
tersebut di bawah untuk guru an:

Nama : Halapah, S.Pd.I

NIP :-
Tempat Tugas : RA Al-Muhajirin Passembaran
Alamat Tempat Tugas : Passembaran Desa Batetangnga Kec. Binuang
Mapel yang Diajarkan/ : Guru Kelas A1
Guru Kelas
Jenis Tugas Tambahan : Kepala RA
No. HP : 085 255 533 722

Keadaan
No Uraian Ya/ Tidak Keterangan
Ada Ada
SK Pembagian Tugas sejumlah madrasah
1
dimana guru mengajar
2 Beban kerja minimal ≥ 24 JTM
Kesesuaian sertifikat dengan mata
3
pelajaran yang diampu
Rasio siswa dengan guru minimal 1 : 15
4
(untuk Tk. RA/MI)
5 Perangkat Pembelajaran Lengkap
6 Administrasi Tugas Tambahan Lengkap
7 Status kepegawaian bukan CPNS
8 Absensi kehadiran memenuhi syarat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagai syarat pencairan sertifikasi.

Polewali Mandar, 2019

Pengawas Madrasah,

.....................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Yang bertanda tangan di bawah ini pengawas madrasah yang telah melakukan
supervisi terkait dokumen persyaratan pencairan tunjangan sertifikasi dengan uraian
tersebut di bawah untuk guru an:

Nama : Sakira, S.Pd.I

NIP :-
Tempat Tugas : RA Al-Muhajirin Passembaran
Alamat Tempat Tugas : Passembaran Desa Batetangnga Kec. Binuang
Mapel yang Diajarkan/ : Guru Kelas B
Guru Kelas
Jenis Tugas Tambahan :-
No. HP : 085 255 586 621

Keadaan
No Uraian Ya/ Tidak Keterangan
Ada Ada
SK Pembagian Tugas sejumlah madrasah
1
dimana guru mengajar
2 Beban kerja minimal ≥ 24 JTM
Kesesuaian sertifikat dengan mata
3
pelajaran yang diampu
Rasio siswa dengan guru minimal 1 : 15
4
(untuk Tk. RA/MI)
5 Perangkat Pembelajaran Lengkap
6 Administrasi Tugas Tambahan Lengkap
7 Status kepegawaian bukan CPNS
8 Absensi kehadiran memenuhi syarat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagai syarat pencairan sertifikasi.

Polewali Mandar, 2019

Pengawas Madrasah,

.....................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

Yang bertanda tangan di bawah ini pengawas madrasah yang telah melakukan
supervisi terkait dokumen persyaratan pencairan tunjangan sertifikasi dengan uraian
tersebut di bawah untuk guru an:

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Tempat Tugas : ..................................................................................
Alamat Tempat Tugas : ..................................................................................
Mapel yang Diajarkan : ..................................................................................
Jenis Tugas Tambahan : ..................................................................................
No. HP : ..................................................................................

Keadaan
No Uraian Ya/ Tidak Keterangan
Ada Ada
SK Pembagian Tugas sejumlah madrasah
1
dimana guru mengajar
2 Beban kerja minimal ≥ 24 JTM
Kesesuaian sertifikat dengan mata
3
pelajaran yang diampu
4 Rasio siswa dengan guru minimal 1 : 15
5 Perangkat Pembelajaran Lengkap
6 Administrasi Tugas Tambahan Lengkap
7 Status kepegawaian bukan CPNS
8 Absensi kehadiran memenuhi syarat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagai syarat pencairan sertifikasi.

Polewali Mandar, ............................... 2019

Pengawas Madrasah,

.....................................
NIP.