Lampiran 7

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN S3

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S3
DI UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :..........................................................................................
TEMPAT / TGL LAHIR :..........................................................................................
ALAMAT :..........................................................................................
NO. HP/TELP. :.........................................................................................

E-mail :..........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti proses pendidikan dan menaati peraturan
pendidikan program doktor di Universitas Terbuka apabila saya dinyatakan lulus seleksi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila di kemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.

...................., ...............................

Meterai 6000

……. Nama Jelas ………

NIK