Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI DAN MAMPU MENGGUNAKAN
KOMPUTER DAN JARINGAN INTERNET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :..........................................................................................
TEMPAT / TGL LAHIR :..........................................................................................
ALAMAT :..........................................................................................
NO. HP/TELP. :.........................................................................................

E-mail :..........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. mampu mengoperasikan komputer untuk digunakan sebagai sarana pembelajaran,

2. memiliki akses terhadap jaringan internet yang dapat digunakan sebagai penunjang
pembelajaran, dan
3. dapat menggunakan jaringan internet untuk kepentingan pembelajaran.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila di kemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.

...................., ...............................

Meterai 6000

……. Nama Jelas ………

NIK