v

Pengenalan dan pengisian Kartu status (Pengkajian)

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

GIGI DAN MULUT
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama Lengkap : Mister X Jenis Kelamin :
Tempat tgl. Lahir : 25 September 2005 Agama :
Pekerjaan : Bangsa :
Alamat : Gol. Darah :
No Telpon :

2. Keluhan Klien
a. Keluhan utama :
Klien datang memeriksakan giginya dengan keluhan Gigi belakang kanan
bawah terasa sakit bila kemasukan makanan/minuman dingin/panas,
sakitnya cekot-cekot, sakit sejak tiga hari yang lalu, sekarang
sakitnya hilang karena sudah minum obat infalgin.
b. Keluhan tambahan :
1) Terasa gatal-gatal dan bintik-bintik merah diseluruh tubuh setelah
minum obat infalgin
2) Sering keluar darah bila menggosok gigi terutama pada gusi gigi yang
sakit

3. Riwayat Kesehatan Umum :

YA TIDAK

Klien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, Klien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Klien mempunyai kelainan pembekuan darah

Klien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :

- Makanan .............................................................
- Obat-obatan … Infalgin
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Klien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
dokter/dokter gigi
Apakah saat ini Klien terkomfirmasi COVID 19
Klien punya Riwayat Penyakit : Asthma/Kencing manis/tekanan darah tinggi
Apakah saat ini Klien termasuk ODP (orang dalam pemantauan) seperti pernah kontak dengan
pasien/keluarga dengan covid 19 positif ,
Dalam 14 hari terakhir apakah Klien baru datang dari perjalanan ke Luar Negeri/Luar Kota/
Apakah dalam 7 hari terakhir pernah mengalami demam/ batuk/ pilek/sesak napas
Apakah saat ini Klien termasuk PDP (Klien dalam pengawasan)
Apakah Klien pernah melakukan test pemeriksaan untuk COVID 19 (Rapid Test/Swab Test)
4. Riwayat Kesehatan Gigi : (0-1)
YA TIDAK

1. Klien pernah di rawat gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan
cemas/takut untuk diperiksa ulang?

3. Klien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar

4. Klien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
 5. Klien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat

6. Klien mengurangi makanan yang manis dan lengket

7. Klien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat

8. Klien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
-Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism

5. Pemeriksaan Extra Oral : ( 0 -1 )

1. Muka : Simetris/ tidak simetris
2. Kelenjar limpe:
Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral

1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies (0 – 1)

def-t : DMF-T :
d= D=
e= M=
f = F=
def-t= DMF-T =

b) Index keberishan mulut

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :

c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah

 d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah :

2. Pipi :

3. Bibir :

4. Palatum :

5. Gusi :
Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal

Catatan
Cara mengisi :
Isi kolom ( +=adanya kelainan pada bidang tsb dan atau - =tidak adanya kelaianan pada bidang
tersebut ) dengan kondisi kelainan pada bidang yang sesuai

e) Kelainan/anomali gigi

1. Bentuk :
2. Jumlah :
3. Ukuran :
4. Posisi :
5. Warna :