MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS SINDANGRATU
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ±19.675.575. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 1
puskesmas

Praktek dokter 0

Praktek Bidan 13

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 45186

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 43

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

Jumlah Nakes 106

Jumlah Nakes yang sudah mendapatkan

74
vaksin dosis I
Jumlah Nakes yang sudah mendapatkan
48
vaksin dosis II

Jumlah sasaran prioritas vaksin tahap II 568

 PUSKESMAS SINDANGRATU
Disdik 356

Polsek 18

Kecamatan 14

Desa/ Kelurahan 87

Koramil 24

Pegawai Bank 22

Pedagang Pasar 47

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 4

Dokter Gigi 1

Perawat 27

Bidan 42

Farmasi 3

Kesehatan Masyarakat 4

Kesehatan Lingkungan 0
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk (>

No Desa (Usia 18-59 tahun ) 60 tahun )

1 Pasirlangu 2643 661

2 Panyindangan 1876 470
3 Depok 2970 743
4 Wangunjaya 3084 772
5 Jatiwangi 1970 490
6 Sukamulya 3053 764
7 Talagawangi 3855 964
8 Jayamekar 860 215
Jumlah
 PENDA
YANG AKAN MEMBERIK

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator,
Nakes atau petugas

tenaga kesehatan dan

Nakes pelaksana

Hari Pelayanan
No. petugas lain yang
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk

terlibat dalam tim

skrining

pelayanan

1 2 3 4 5 6
1. 4 3 10 jajang koswara,S.Kep,Ners Senin
dr Taupik Nugraha
dr Aditya Purnama Selasa
dr Vivi Melinda
dandan wildan,Amd.Keb Kamis
Dedeh Hadidah,SKM
Rania S.Fam,Apt
Ranti Komalasari Amd.Keb
Ade Juhara, Amd.Kep
Anwar Jamil
Zepy bakti
Rezeki Amelia ,Amd.Keb
Derahayu, Amd.Keb
Mega Putri Agustini AMd.Keb
Irpan, Amd.Kep
Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pe
7 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Vaksin
Refrigerator)

Es Vaksin

Berfungsi

berfungsi
7 8 9 10 11 12 Tidak
13
09.00- 12.00 72 1 TCWV(bagian
2000 penyimpanan cool pack ruksak ) 2016
13.00- 14.00 36
09.00- 12.00 72
13.00- 14.00 36
09.00- 12.00 72
13.00- 14.00 36
 Kolom Keterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
g terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
ncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi
0-13.00

/SDD/LE Rumah tangga

 Jumlah Vaccine

11
14
Carrier

in yang Tersedia
Kondisi Vaccine

15
Baik
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2017
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Nama Puskesmas/ Kode

No.
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3
1 upt puskesmas sindangratu 1030614
 KOM
YANG AKAN M

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

Nakes pelaksana
Penanggung Jawab
Alamat
Layanan Vaksinasi

Vaksinator

skrining
COVID-19

4 5 6 7
jln.raya bungbulang km 65 pakenjeng garut 081323091700 4 3
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan K
aksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator,
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

tenaga kesehatan

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
dan petugas lain

Refrigerator)
pelayanan

yang terlibat dalam

tim pelayanan

8 9 10 11 12 13
10 jajang koswara,S.Kep,Ners Senin 09.00- 12.00 72 1
dr Taupik Nugraha 13.00- 14.00 36
dr Aditya Purnama Selasa 09.00- 12.00 72
dr Vivi Melinda 13.00- 14.00 36
dandan wildan,Amd.Keb Kamis 09.00- 12.00 72
Dedeh Hadidah,SKM 13.00- 14.00 36
Rania S.Fam,Apt
Ranti Komalasari Amd.Keb
Ade Juhara, Amd.Kep
Anwar Jamil
Zepy bakti
Rezeki Amelia ,Amd.Keb
Derahayu, Amd.Keb
Mega Putri Agustini AMd.Keb
Irpan, Amd.Kep
V(bagian
Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

2000
15
Berfungsi

TCWpenyimpanan
Tidak

Vaksin

16
berfungsi

cool pack ruksak )

Kondisi Lemari Es
Tahun Pengadaan

17
2016
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

11
18
Carrier
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Vaccine

19
Baik
Carrier

20 Tahun Pengadaan
2017
Vaccine Carrier
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes : : Garut

Kabupaten/Kota : : Jawa Barat

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
120 Pasang (1
1 33 10 Kit
Box)
54 14 buah 14 buah

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
 6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
Sesuai 2 botol (@ 1 Sesuai
Rp. 3000.000 BOK
Kebutuhan liter) Kebutuhan

an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2
an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes : UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

Kabupaten/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Sosialisasi kepada pegawai Puskesmas 1 kali 27 Januari 2021

2 Sosialisasi kepada lintas sektor 1 kali 29 Januari 2021

3 Pembuatan Banner terkait vaksinasi Covid-19 2 Buah 30 Januari 2021

4 Pembuatan Leaflet terkait vaksinasi 40 Buah 28 Januari 2021

9
10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Semua Pegawai Puskesmas Koordinator Imunisasi Rp. 500.000

Kecamatan, Polsek, Danramil Tim Vaksinasi Covid-19 Rp. 750.000

Seluruh Masyarakat Tim Vaksinasi Covid-19 Rp. 300.000

seluruh masyarakat yang datang
Tim Vaksinasi Covid-19 Rp. 500.000
ke Puskesmas
Sumber Pendanaan

BOK

BOK

BOK

BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
No. Hari, Tanggal Waktu
Vaksinasi

1 UPT PUSKESMAS SINDANGRATU Rabu, 3 Februari 2021 11.00 s.d selesai

10

11

12
D-19
pervisi

Nama Petugas
Pelaksana Instansi
Supervisi
Dinas Kesehatan Dinas kesehatan
 Pemberian Vaksinas
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS UPT :PUSKESMAS SINDANGRATU

Kab/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA
BARAT

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 UPT PUSKES MAS SINDANGRATU V V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

V
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

V
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

V
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

V
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

V
Spanduk

V
V
Pamphlets / Leaflets - IPC
V

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

V
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI
Kp. Bangbayang 354
Puskemas Sindangratu -
talagawangi
Kp. Cisagu 254
1 Sindangratu
Kp. Joho 261
Puskemas Sindangratu -
wangunjaya
Kp. Pasirheulang 219

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
Rp. 500.000 √ √

Rp. 450.000 √ √

Rp. 500.000 √ √

Rp. 300.000 √ √
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)

BOK Y

BOK Y

BOK Y

BOK Y