LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI AKUT PADA PASIEN SUSPECT TUMOR

DI RUMAH SAKIT ISLAM UNISMA MALANG

Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I
Di Ruang Dahlia RSI Unisma

Oleh :
Alfinda Karisma Widanti
P17210193092

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN
TAHUN 2021
A. MASALAH KESEHATAN
Diagnosa Medis : Colic abdomen
Diagnosa Keperawatan : Nyeri pada perut bagian bawah
B. DEFINISI
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal sekala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa
nyeri yang dialaminya.
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Sensori yang
tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.
Nyeri akut adalah yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir dalam
enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai
akibat dari luka, seperti luka operasi ataupun pada suatu penyakit arteriosderosis pada arteri
koroner.
Colic abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus
intestinal, obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran
usus ke depan tetapi peristaltik normal kondisi ini menyebabkan nyeri hebat pada perut yang
sifatnya hilang-timbul.
C. TANDA DAN GEJALA
Menurut SDKI 2017 tanda dan gejala nyeri akut ditandai dengan:
Gejala dan tanda mayor
Subyektif: Mengeluh nyeri
Obyektif:
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subyektif: -
Obyektif:
- Tekanan darah meningkat
- Pola nafas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesis
 D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri
yangdimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki
sedikitatau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya
padavisera, persendian dinding arteri, hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat
memberikanrespons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat
berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam asam yang
dilepas apabila terdapatkerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi
yang lain dapat berupatermal, listrik atau mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan ke serabut
C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps
padadorsal horn. Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling
bertautan. Diantara lapisan dua dan tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan
saluran utamaimpuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada
interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur
spinothalamic tract (STT)atau jalur spinothalamus tract (SRT) yang membawa informasi
tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya
nyeri, yaitu jalur opiate dan jalurnon-opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor
pada otak yang terdiri atas jalurspinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan
medulla ke tanduk dorsal darisumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor
impuls supresif. Serotonin merupakan neuro transmitter dalam impuls supresif. System
supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yagn ditransmisikan oleh serabut A. Jalur
non-opiate merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons terhadap naloxone
yang kurang banyak diketahui mekanismenya.
Etiologi

Panas/dingin iskemia jaringan trauma sel, kejang otot perubahan

yg berlebihan infeksi dlm jaringan

kerusakan blok pd arteri kerusakan sel pemekaan pd

jaringan coronary reseptor nyeri bradikinin
Pelepasan mediator
merangsang thermo nyeri
sensitive reseptor
Merangsang nosiseptor

Medula spinalis

Hipotalamus
 Otak

Persepsi nyeri

Nyeri

Nyeri pada ekstremitas Intoleransi aktivitas Gangguan rasa nyaman

Gangguan mobilitas
fisik

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada
perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya
rasa nyeri seperti :
1. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
2. Menggunakan skala nyeri
a) Ringan = Skala nyeri 1-3: Secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi dengan
baik
b) Sedang = Skala nyeri 4-6: Secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri,
masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan
c) Berat = Skala nyeri 7-9: Secara objektif pasien masih bisa merespon, namun
terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
d) Nyeri sangat berat = Skala 10: Secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi
dan klien merespon dengan cara memukul.
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Penatalaksanaan Terapi
a) Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Contoh: Membaca buku, menonton tv, mendengarkan musik dan bermain.
b) Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain
- Kompres dingin
- Counteriritan, seperti plester hangat.
2. Penatalaksanaan Operatif
a) Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat
dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik seperti
gula, larutan garam/ normal saline, atau air.
G. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian adalah fase pertama proses keperawatan. Data yang dikumpulkan
meliputi :
a. Identitas
Meliputi identitas pasien seperti nama, alamat, umur, pekerjaan, dll.
b. Keluhan Utama
Keluhan yang paling utama yang dialami pasien yang menyebabkan
klien/keluarga mendatangi rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan atau penyakit yang sedang diderita saat ini.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang dahulu pernah dialami oleh klien dan bisa terjadi berulang
e. Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan
Perilaku/kebiasaan yang dilakukan oleh klien yang berpotensi
mempengaruhi kesehatannya
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh keluarga. Biasanya penyakit
menurun minimal 3 generasi.
g. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang dilakukan mulai dari kepala hingga kaki (head to toe)
h. Pengkajian Psikososial
Pengkajian yang meliputi persepsi pasien terhadap penyakit yang sedang
dideritanya, adanya gangguan konsep diri, dll
i. Personal Hygiene & Kebiasaan
Pemeriksaan pola kebersihan yang dilakukan oleh pasien mulai dari mandi,
berpakaian, makan, dan toileting
j. Pengkajian Spiritual
Pengkajian yang berisikan kebiasaan beribadah pasien selama sebelum dan
selama sakit.
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang
tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam
mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang di berikan. Tindakan perawat yang
perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:
- Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
- Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
- Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Kaji nyeri yang berhubungan dengan:
1) P = Problem : pencetus nyeri
Faktor – faktor yang merangsang nyeri
 - Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?
- Apa yang mengurangi nyeri ?
2) Q = Quality : kualitas nyeri
- Nyeri dirasakan seperti apa?
- Apakah nyeri dirasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat, berdenyut
sperti diiris, atau tercekik?
3) R = Region : lokasi nyeri
- Dimana nyeri tersebut?
- Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?
4) S = Squerity = intensitas nyeri
- Apakah nyeri ringan sedang atau berat?
- Seberapa berat nyeri yang dirasakan?
5) T = Time : waktu
- Berapa lama nyeri dirasakan?
- Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?
Perhitungan skala nyeri
 Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa
a. 0 : no pain / tidak nyeri.
b. 1 - 3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.
c. 4 – 6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.
d. 7 – 9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.
e. 10 : nyeri sangat berat
 Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak – anak.

2. Diagnosa
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang singkat dan jelas berdasarkan
pada hasil pengumpulan data dan evaluasi data yang dilakukan dengan sistematis,
praktis, etis, dan professional oleh tenaga keperawatan yang mampu untuk itu.
Diagnosa keperawatan menggambarkan respons klien terhadap masalah kesehatan atau
penyakit. Menurut SDKI 2017 diagnosa yang muncul yaitu:
Nyeri akut
 Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan beritensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab:
- Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
- Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
- Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong)
Gejala dan tanda mayor
Subyektif: Mengeluh nyeri
Obyektif:
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subyektif: -
Obyektif:
- Tekanan darah meningkat
- Pola nafas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesis
3. Intervensi
Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk tepi yang dikerjakan oleh perawat
yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai peningkatan,
pencegahan, dan pemulihan kesehatan klien individu, keluarga, dan komunitas.
Menurut PPNI, 2017 intervensi keperawatan yang tepat sesuai dengan kasus ini yaitu:
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
- Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah proses pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan pada tahapan rencana. Implementasi keperawatan dengan klien nyeri akut
menggunakan intervensi keperawatan SDKI dan SIKI agar dilakukan dengan intervensi
untuk mengatur defisit perawatan diri.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien
dan professional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau
hasil keefektifan rencana asuhan keperawatan dengan tindakan intelektual dalam
melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan untuk diagnosa
keperawatan, rencana intervensi dan implementasinya.
Tahap evalausi memungkinkan perawat dalam memonitor apa yang terjadi selama
pengkajian, analisis, perencanaan dan implementasi intervensi (Nursalam, 2008).
a. Evaluasi Proses (Formatif)
- Aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas peayanan asuhan
keperawatan.
- Harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut.
- Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah
ditentukan tercapai.
b. Evaluasi Hasil (Sumatif)
- Evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara
paripurna.
- Berorientasi pada masalah keperawatan.
- Menjelaskan keberhasilan/tidak keberhasilan
- Rekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mubarak, Wahit Iqbal, dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar, Jakarta Selatan:
Salemba Medika.
2. Tarwoto, Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan Edisi 4.
Jakarta: Salemba Medika
3. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan: DPP PPNI
4. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: DPP PPNI
5. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Edisi 1.
Jakarta. Persatuan Perawat Indonesia