ANALISA DATA

Nama klien : ……………………………… No. Register :………………………………

Umur :……………………………..... Dx Keperawatan :………………………………

Ruang Rawat :……………………………….. Alamat :………………………………

TGL/JA DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

M
PRIORITAS DIAGNOSA
1. ……………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………

5. ………………………………………………………………………………………
Intervensi Tujuan dan kriteria Evaluasi
 RENCANA TINDAKAN
Nama klien : ………………………… No. Register :……………..……
Umur : ………………………… Diagnosa Medis:…………………..
Ruang :…………………………. Alamat :…………………..

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… Diagnosa Medis: ……..…………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD