t\S BNI

SURAT PERXYATAAN DAIII PEMBEBASAI{

Yang bertaMaErEan dl bawah hi:

Scl.ku Ahll Warit

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggd Lahlr :
No. KTP :
KTP
Alarnat Sesuai :

Alamat Sek ang

Sclaku Ahll wlrig

NarE Lengkap
Tempat / TangEpl Lahlr
No. KTP
Ahrnat Sesual KTP

Alamat Sekarang

Denga ini rnenerdrEkan dan rnenyatakan dengEn sebenar-benamya hal-hal sebaqal berikn:

l. Bahwa benar saya merpakui dengan tegas dan rl}ata bahwa sal/d/lcml* adalah sebagai Ahli Waris/
Penedma thnfaat Aslnrd dari :

Tertanggung

Nomor Polis

Jenls AsuGnsi

2. Batwa apablla perEElan khlm dlsetujui oleh Ff 8NI Lie lrErdlce (.BilI Uf.') (hn rnantaat
asuransi saya/kami Erirna ses.El deflgEn hrld pembayaran yarE dimiliki oleh BliI Ufe, maka dengBn
lrd saya/kard* membebahn BNI tift dal segda l(ewajlban dan UrntuEn apapn dibrudlan harl
*
biik dari saya/kaB rnaupun dari pihak laln s€fit bungan dengan p€rnbay an klalm yang Hah
dllalqkan oleh BNI Ufe.

3. Bd a apablla dilsrudlan had te6dd bahwa berdEarkan keErt an Fdls &rvabu l@ntuan
hldorm dan penrdang-undawn ),ang berlahr, terfl)ata BNI Uts tldak rnernpunyal letflajiba unUJk
nEnbatar manfaat drrad hi abu/ Enyab lcterarEan dan pemyaEan ydu say4lami* benkan
lni terbdd dllsnudlan iErl adalah udak benar dan tHak Masarkan hulom, maka dengEn hl
saya/karnl* selaku Ahll WarltPenerlma Manfaat Asurdnsl balk secara sendlri*ndlri rnaupun
bersarna-sama bersedla mengemballkan sdunh pembalaran klalmlmanfaat asJrard yarE Elah
sawkaflli Erlma sdambat+mbabla 30 (0ga puluh) hari ErhitJrlg dart bEgd dikebtulrrya
letidal@raran Ec€but ol€h BNI ufe dan saya/kaml* tEfsedla unU* diUintrt d€h 8NI Lffe balk
secara pldana maupun secara D€fdab.

PT ANI LIFE INSURANCE

C6ntannial Towor, 9n Floor
Jl. G6lot Subroto Kav. 24-25, JakrrE 12930
Phon€: (+62-2112953 9999 | Fex: (+02-21)2953 9998
1-500-04s
m
 t\S BNI
Life
4. Bahwa s€mua blalra-blay" yarE Smbul dan abu akan 0mful aklbat dari dlbuatslla Surat Pem!6ban
dan Pembebda inf bfilae* Hpl Udak E tabs pada hal sebagalmana dlrndcud daldn Sunt
Pernlataan dan PernHasan lnl, maka hal tersebut menjadl beban dan bnggung Jawab sqra/lqnl*
sepenuhnya.

Dedldan pemyataan inl dibuat bnpa ada tekanan dan l€pentirEan darl plhak manapun. Pemyataan lnl
rn€mpun)rai ldqlat nhukum ),arE mq1(ikat dan b€r$fat Etap bagl sefiua dhak yang
menddatanganlOA.

20

Y lg llenlatakan,

rnaEai
Rp. 6,@0,-

( ) ( )
*oret yang Udak perlu (pll[En)

PT BNI LIFE II'ISURANCE

c€ntennial Tow6r, 96 Floor
Jl. Garot subroto Ksv. 24-25. Jaklrta 12930
Phor'€: l+62-21) 2953 9999 | Fex : ( +62-21, 2953 9s98
1600.045
m