SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 7208042209980001
Nama : Mawan Setiawan
NIM : 201801066
Tempat/Tanggal Lahir : GIO. 22 September 1998
Angkatan/Semester : 2018 / 5
Jenjang/Prodi/Fakultas : PRODI NERS
Perguruan Tinggi : STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
Angkatan : 2018
Semester :5
Nama Orang Tua/Wali : ZULKIFLI AHIM
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PETANI

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

08, Februari 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Rp6.000,-

Afrina Januarista.,S.Kep.,Ns.,M.Sc Mawan Setiawan

NIP. 20130901030 NIM. 201801066