Tanggal,23 Januari 2021

Hal : Permohonan Penurunan UKT 50%

Yth. Dekan Fakultas Teknik

Univesitas Negeri Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Luthfan Zhafiri

NIM : 14050974040
Prodi/Jurusan : S1 Pendidikan Teknologi Informasi / Teknik Informatika
Fakultas : Teknik
No HP : 082228903552
Alamat Rumah : Perumahan Magersari Permai Blok AS-03, SIdoarjo
Surel/email : luthfan.zhafiriluthfan.zhafiri@mhs.unesa.ac.id

mengajukan permohonan penyesuaian UKT sementara/ penundaan pembayaran UKT/

Penurunan UKT 50% * (coret yang tidak diperlukan) karena Orang tua tidak bisa membayar
penuh dikarenakan telah pensiun, dan orang tua juga masih membayar kuliah adik di unesa di
jurusan Ilmu komunikasi

Besar harapan saya permohonan ini disetujui.

Hormat kami,
Orang tua/wali, Pemohon,

Drs. Slamet Riadi, M.Pd. Luthfan Zhafiri

NIM. 14050974040

Mengetahui:
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik,

I Kadek Dwi Nuryana, S.T. M.Kom Rahadian Bisma, S.kom., M.Kom.

NIP. 19810414200912100 NIP. 198702092015041003