RESUME LAPORAN KASUS VULNUS LACERATUM

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah prakik klinik
Keperawatan gawat darurat
Pembimbing : Asep Robby, Ns., M.Kep

Disusun Oleh :
Himatul Aliyah
10119031
2A

PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN

STIKes BAKTI TUNAS HUSADA
TASIKMALAYA
2021
 LAPORAN RESUME RUANG GAWAT DARURAT

Nama : Neng Sri oktaviani

Umur : 12 tahun
Alamat : Awiluar Purbaratu kota tasikmalaya
Tanggal Pengkajian : 31 mei 2021
Penanggung jawab : Tn. A/ 22 Tahun
Diagnosa Medis : VL (Vulnus Laceratum)

1. Pengkajian Primer (ABCD)

a. Airway
I : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan napas
b. Breathing (IPPA)
I: Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya skar atau bekas luka, pola napas cepat
dangkal
P: Tidak ada deviasi trakea, tulang – tulang iga teraba normal
P: Bunyi perkusi terdengar timpani (normal)
A: Suara napas vesikuler, RR = 27x/menit
c. Circulation
I: Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis
P: Ekstremitas tangan dan kaki teraba dingin, turgor kulit kering, CRT < 3 detik, BP:
120/100 mmHg, N: 110x/menit
d. Disability
I: Tingkat kesadaran composmentis

2. Pengkajian sekunder pengkajian riwayat kesehatan dan head to toe

a. Riwayat kesehatan :
- Keluhan utama masuk IGD :
Kakak klien mengatakan klien tertabrak saat akan menyebrang dengan luka di
kepala dan kaki
- Riwayat sebelum masuk IGD :
Kakak klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di puskesmas ataupun rumah
sakit sebelumnya
b. Kepala dan leher
 - Kepala:
Bentuk simetris, rambut tampak kotor dan berminyak, ada nyeri kepala
- Penglihatan:
Sklera ikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor (3mm/3mm), reflex
cahaya +/+, tidak ada edema
- Pendengaran:
Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada inflamasi, tidak ada nyeri
- Hidung:
Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis, tidak ada
rhinitis, tidak ada epitaksis
- Tenggorokan dan mulut:
Jumlah gigi lengkap, tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah
tampak kotor, mukosa kering, tidak ada tonsilitis, faring merah muda
- Kelenjar leher:
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal,
tidak ada kaku kuduk

c. Pencernaan
I : Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullen’s dan
Grey Turner’s signs
A : Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba
(normal), ginjal tidak teraba (normal)
P : Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal)

d. Persyarafan
Anamnesa: Kesadaran composmentis, Pemeriksaan nervus cranialis:
Olfaktorius (I) : Fungsi pembauan normal
Optikus (II) : Lapang pandang normal, pupil isokor dengan diameter
3mm/3mm (normal 2 – 5 mm), tidak ada polineuropati
Okulomotor (III) : Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan
Strabismus, tidak ada deviasi conjugate
Toklear (IV) : Pergerakan bola mata baik (normal)
 Trigeminus (V) : Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah,
dan gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik
Abdusen (VI) : Pergerakan bola mata lateral baik
Fasialis (VII) : Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi
mengangkat
alis, menutup mata, memperlihatkan gigi)
Vestibulokoklear (VIII) : Fungsi pendengaran baik
Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal
Vagus (X) : Gag refleks ada, sensasi pita suara ada
Aksesoris (XI) : Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid.

e. Muskuloskeletal
I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan,
tidak ada Fraktur
P : ada nyeri dan bengkak pada tangan kanan
f. Kulit/Integumen
I : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit
tampak kering
P : Tekstur kulit agak lembek, ada nyeri Tekan pada luka daerah kepala

G. Penatalaksanaan pengobatan

Paracetamol 500 mg 3x1 perhari

Amoxcilin 500 mg 3x1 perhari
 Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. DO : Ganggua rasa Adanya luka.

         Ada nyeri tekan pada daerah luka. nyaman: nyeri.
       
         TTV: TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 ‘C.
DS  :
         Px mengatakan ada rasa nyeri pada
daerah luka
DO : Gangguan pola Adanya luka.
         Pasien tampak tenang, aktifitas px aktifitas.
hanya di tempat tidur.
         
DS  :
2.          pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktifitas yang terlalu berat
karena adanya rasa nyeri pada daerah luka.
3. DO : Resiko infeksi Adanya luka.
         Luka tampak basah.
         Terdapat bengkak pada luka.
         Ada nyeri tekan pada daerah luka.
         Daerah luka tampak berwarna
kemerahan.
DS  :
         Pasien mengeluh nyeri saat didresing.

Diaganosa keperawatan
1. gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka
2. gangguan pola aktivitas berhubungan dengan adanya luka
3. resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka
Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa nyaman ; nyeri Rasa nyaman pasien terpenuhi 1. kaji TTV 1. untuk mengetahui
berhubungan dengan adanya dengan kriteria hasil : perkembangan pasien
luka 1)      TTV normal : 2. pantau nyeri pasien 2. mengetahui tingkat nyeri
TD: 120/80 mmHg yang dirasakan
N : 60 – 84 x/m. 3. atur posisi pasien 3. posisi yang nyaman dapat
R : 16 – 24 x/m. mengurangi rasanyeri
S : 36 – 37 ‘C. 4. Ajarkan tehnik relaksasi. 4. agar pasien merasa tenang
2)       dan mengurangi rasa nyeri

2 Gangguan pola aktivitas Aktivitas pasien kembali normal 1. kaji tingkat kelemahan pasien 1. untuk mempermudah
berhubungan dengan adanya seperti biasa dengan criteria hasil : intervensi yang tepat
luka Pasien dapat kembali beraktivitas 2. kaji tingkat mobilitas pasien 2. mengetahui tingan
tidak hanya di tempat tidur pergerakan pasien
3. bantu pasien dalam 3. mempercepat proses
beraktivitas penyembuhan
3 Resiko infeksi berhubungan Infeksi tidak terjadi dalam 1. bersihkan luka setiap hari 1. memcegah penyebaran
denga adanya luka perawatan dengan kriteria hasil : infeksi
Luka tidak bengkak tidak terdapat 2. beri kompres hangat 2. untuk mencegah bengkak
pus, tidak ada kemerahan. dan mengatasi nyeri
 Tidak mengeluh nyeri saat 3. atur posisi pasien 3. posisi nyaman dapat
 didresing. mengurangi nyeri
4. kolaborasi pemberian 4. pemberian antibiotik dapat
antibiotik membunuh bakteri penyebab
infeksi

No Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin 31 mei 1. mengukur TTV
2021 jam 16.45 2. Mengkaji status nyeri
3. mengatur posisi
4. mengajarkan teknik relaksasi
S : pasien mengatakan lukanya masih nyeri Himatul
aliyah ghjkl;
O : pasien tampak meringis menahan nyeri
A ; masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi