Resiko perfusi Perfusi serebral meningkat (L.02014) Managemen peningkatan tekanan intrakranial (I.

06194)
serebral tidak efektif Observasi:
(D.0017) Tujuan: Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fugsi otak 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Definisi : Kriteria Hasil: 2. Monitor tanda /gejala peningkatan TIK
Beresiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat 3. Monitor MAP (mean arterial pressure)
penurunan sirkulasi menurun meningkat 4. Monitor CVP (central venous pressure)
darah ke otak 1 Tingkat kesadaran 5. Monitor PAWP, jika perlu
1 2 3 4 5 6. Monitor PAP, jika perlu
Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun 7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
meningkat menurun
8. Monitor CPP
2 Tekanan intrakranial
9. Monitor gelombang ICP
1 2 3 4 5
10. Status pernafasan
3 Sakit kepala
1 2 3 4 5 11. Monitor intake dan output cairan
4 Gelisa 12. Monitor cairan serebro-spinalis
1 2 3 4 5
5 Kecemasan
1 2 3 4 5 Terapeutik:
6 Demam 13. Berikan posisi fowler
1 2 3 4 5 14. Hindari manuver valsava
15. Hindari penggunaan PEEP
16. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
17. Atur ventilator agar 𝑷𝒂𝑪𝑶𝟐 optimal
18. Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik (L05042) Dukungan mobilisasi (I.05173)
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ▪ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
ekstremitas secara mandiri lainnya
Definisi : Kriteria Hasil: ▪ Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat ▪ Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
gerakan fisik dari satu menurun meningkat sebelum memulai mobilisasi
atau lebih ekstremitas 1 Pergerakan ekstremitas ▪ Monitor kondisi umum selama melakukan
secara mandiri 1 2 3 4 5 mobilisasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Terapeutik:
2 Nyeri ▪ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
1 2 3 4 5
▪ Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3 Kecemasan
▪ Libatkan keluarga untuk membentu pasien dalam
1 2 3 4 5
4 Kaku sendi meningkatkan pergerakan
1 2 3 4 5
5 Gerakan tidak terkoordinasi Edukasi
1 2 3 4 5 ▪ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
6 Gerakan terbatas ▪ Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
1 2 3 4 5 dilakukan
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L08066) Manajemen Nyeri (I.08238 )
D.0077 Tujuan: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan Observasi:
kerusakan jaringan actual atau fugsional , dengan onset mendadak atau ▪ Identifikasi lokasi, karasteristik,durasi, frekuensi,
lambat dan berintensitas ringan hngga berat dan konstan kualitas , intensitas nyeri
Definisi : Kriteria Hasil: ▪ Identifikasi skala nyeri
Pengalaman sensorik Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat ▪ Identifikasi faktor yang memperberat dan
atau emosional yang menurun meningkat memperingan nyeri
berkaitan dengan 1 Kemampuan menuntaskan aktivitas ▪ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
kerusakan jaringan 1 2 3 4 5 nyeri
actual atau fugsional , Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun ▪ Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kehidupan
dengan onset mendadak meningkat menurun Terapeutik:
atau lambat dan 2 Keluhan nyeri ▪ Berikan teknik nonfarmakologis untuk
berintensitas ringan 1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
hngga berat yang 3 Meringis ▪ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
berlangsung kurang 1 2 3 4 5 ▪ Fasilitasi istirahat tidur
dari 3 bulan 4 Sifat protektif ▪
Edukasi
1 2 3 4 5
▪ Jelaskan , penyebab, periode dan pemicu nyeri
5 Gelisa
▪ Jelaskan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5
▪ Anjukan memonitor nyeri secara mandiri
6 Kualitas tidur
Kolaborasi
1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik ▪ Kolaborasi pemberian analgetik , jika perlu
memburuk membaik
7 Pola Napas
1 2 3 4 5
8 Tekanan Darah
1 2 3 4 5
9 Nafsu makan
1 2 3 4 5
10 Pola Tidur
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Interve
nsi
Hipertermia Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (I.15506)
D.0130 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan hipertermia berkurang ▪ Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: terpapar lingkungan panas)
Suhu tubuh
Memburu
Cukup
Sedang
Cukup
Mem ▪ Monitor suhu tubuh
meningkat di
k
Memburu Membai
baik ▪ Monitor kadar elektrolit
atas rentang k k ▪ Monitor haluan urine
normal tubuh 1 Suhu tubuh ▪ Monitor komplikasi akibat
1 2 3 4 5 hipertemia Terapeutik:
2 Suhu Kulit ▪ Longgarkan atau lepaskan pakaian
1 2 3 4 5 ▪ Berikan cairan oral
Cukup Cukup ▪ Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
Meningkat Sedang Menu
Meningka Menurun mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
t run
▪ Lakukan pendinginan eksternal (mis. Beri selimut,
3 Menggigil kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
1 2 3 4 5
aksilla)
4 Kulit merah
Edukasi
1 2 3 4 5
▪ Anjurkan tirah
5 Pucat
1 2 3 4 5 baring Kolaborasi
6 Takipnea ▪ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
1 2 3 4 5 perlu
▪ Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
Resiko Infeksi Tingkat Infeksi (L14137) Pencegahan Infeksi (I.14539 )
D.0143 Tujuan: Kekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan Observasi:
metabolisme ▪ Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
Definisi : Kriteria Hasil: sistemik
Beresiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat Terapeutik:
peningkatan terserang menurun meningkat ▪ Batasi jumlah pengunjung
organisme patogenik 1 Kebersihan badan ▪ Berikan perawatan kulit pada daerah edema
1 2 3 4 5 ▪ Cucitaangan sebelum dan sesudah kontak dengan
2 Nafsu makan pasien dan lingkungan pasien
▪ Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
1 2 3 4 5
tinggi
Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun
Edukasi
meningkat menurun ▪ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3 Demam ▪ Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
1 2 3 4 5 ▪ Ajarkan etika batuk
4 Kemerahan ▪ Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau operasi
1 2 3 4 5 Kolaborasi
5 Bengkak ▪ Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
1 2 3 4 5
6 Nyeri
1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik
memburuk membaik
7 Kadar sel darah putih
1 2 3 4 5
8 Kulture darah
1 2 3 4 5
Resiko Cedera Tingkat cedera menurun (L.14136) pencegahan cidera (I.14537)
(D.0136) Tujuan: Keparahan dari cedera yang diamati atau dilaporkan Observasi:
Definisi : Kriteria Hasil: ▪ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
Beresiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat menyebabkan cedera
bahaya atau kerusakan menurun meningkat Terapeutik:
fisik yang 1 Toleransi aktivitas ▪ Sediakan pencahayaan yang memadai
menyebabkan 1 2 3 4 5 ▪ Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
seseorang tidak lagi 2 Nafsu makan lingkungan ruang rawat
sepenuhnya sehat atau 1 2 3 4 5 ▪ Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di
dalam kondisi baik Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun tempat tidur,jika perlu
meningkat menurun ▪ Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
3 Kejadian cedera dijangkau
1 2 3 4 5 ▪ Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
4 Luka lecet
▪ Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan
1 2 3 4 5
5 Keteganagan otot kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
1 2 3 4 5 ▪ Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
6 Fraktur mendampingi pasien
1 2 3 4 5 ▪ Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik pasien, sesuai kebutuhan
memburuk membaik ▪ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke
7 Tekanan darah pasien dan keluarga
1 2 3 4 5 Edukasi
8 Frekuensi Nadi ▪ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke
1 2 3 4 5 pasien dan keluarga
▪ Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri

DAFTAR PUSTAKA

PPNI.(2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPN.
PPNI.(2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPN.
PPNI.(2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPN.