LAPORAN RESUME RUANG PERINATOLOGI LT.

2
BY NY. D DENGAN HIPERBILIRUBIN

1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. D
Tanggal Lahir/Umur : 19-06-2021
Nomer Rekam Medis : 0115586
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln.albaido II no.28
Diagnosa Medis : Hiperbilirubin

2. Keluhan Utama/ Alasan masuk Perinatologi

By Ny. A dirawat di ruang perinatologi tanggal 22-01-2019 dengan keluhan ikterik
kreamer 3, malas minum, sesak nafas, retraksi maksimal

3. Riwayat Penyakit Sekarang

By Ny. A dirawat diruang perinatologi pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24-
06-2021, keadaan umum sakit sedang, kesadaran Composmetis, akral hangat, gerakan
aktif, ikterik (+) kreamer 3, BAK/BAB (+),BB 2958 gram, TB 49 cm, SH 37,1 C, Nadi
138 x/mnt, RR 43 x/mnt hasil Laboratorium bilirubin total 12,67 U/l

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Bayi dilahirkan secara spontan di puskesmas ciracas pada tanggal 20-06-2021 pukul
18.40 Wib, kehamilan 39 mgg (G6 P4 A2 ),saat lahir posisi bokong dengan apgar score
7/9, BB lahir 3090 gram, TB 49 cm, gerakan aktif, SH 36,8 C, Nadi 144x/mnt, RR
44x/mnt, sudah diberi Imunisasi HB0

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil tanggal 22-06-2021

Leukosit(WBC) 11,2 ribu/ul 4.5-13

Eritrosit (RBC) 5.0 ribu/ul 3.8-5.2
Hemaglobin(HGB) 16,8 g/dl 11.8-15.0
Hematokrit(HCT) 45 % 35-47
Trombosit(PLT) 432 ribu/ul 154-442

Bilirubin Total 12,67 U/l <7

Hasil tanggal 20-06-2021
Leukoksit (WBC) 12 ribu/ul 4,5 – 13
Eritrosit (RBC) 4,1 ribu/ul 3,8 – 5,2
Hemoglobin (HGB) 13,8 g/dl 11,8 – 15,0
Trombosit (PLT) 422 ribu/ul 154 – 442

Bilirubin Total 5,17 U/l <7

6. Identifikasi Masalah
 Berdasarkan analisa data, di temukan data berupa
Data subjektif : -

Data Objektif :
 Keadaan umum sedang
 Kesadaran Composmetis
 SH 37,1C, RR 43 x/mnt, HR 138 x/mnt
 BB 2958 gram TB 49 cm
 Gerakan aktif
 Reflek menghisap baik, reflek menelan baik
 Warna kulit Ikterik, kreamer 3
 Hasil Laboratorium bilirubin total 12,67U/l
 Therapy lampu

Dari hasil pengkajian timbul masalah keperawatan utama yaitu ikterik neonatus

7. Intervensi
Adapun intervensi sesuai dengan NIC, yaitu :
Phothoterapy : Neonate
1. Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk faktor risiko untuk hiperbilirubinemia
(misalnya, ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia, sepsis, prematuritas, mal
presentasi)
2. Amati tanda-tanda ikterus
3. Agar serum billirubin tingkat sebagai protokol per yang sesuai atau permintaan
praktisi primer
4. Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer
5. Terapkan tambalan untuk menutup kedua mata, menghindari tekanan yang
berlebihan
6. Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau ketika lampu mati untuk kontak orangtua
dan makan
7. Memantau mata untuk edema, drainase, dan warna
8. Tempat fototerapi lampu di atas bayi pada ketinggian yang sesuai
9.  Periksa intensitas lampu sehari-hari
10. Memonitor tanda-tanda vital per protokol atau sesuai kebutuhan
11. Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per protokol
12. Memantau tingkat biIirubin serum per protokol atau permintaan praktisi
13. MengevaIuasi status neurologis setiap 4 jam atau per protokol
14. Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya, depresi fontanel, turgor kulit mengerut,
kehilangan berat badan)
15.  Timbang setiap hari

8. Impementasi
1. mengamati tanda-tanda ikterus
2. Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer
3. Menerapkan tambalan untuk menutup kedua mata, menghindari tekanan yang
berlebihan
4. Memonitor tanda-tanda vital per protokol atau sesuai kebutuhan
5. Memantau tingkat biIirubin serum per protokol atau permintaan praktisi
6. Timbang BB setiap hari
 7. Mengamati tanda-tanda dehidrasi (misalnya, depresi fontanel, turgor kulit
mengerut, kehilangan BB)

9. Evaluasi
S : -

O : K/U sedang
Kesadaran Composmetis
Bilirubin total 5,17 U/l
Kedua mata Bayi ditutup
BB 2958 gram
SH 36,5 C, Nadi 140 x/mnt, RR 40 x/mnt
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Phothoterapy : Neonate