LAPORAN RESUME IGD RSUD CIPAYUNG

BY NY. N DENGAN SNAD (SEPSIS NEONATORUM AWITAN DINI)

1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. N
Tanggal Lahir/Umur : 26-06-2021
Nomer Rekam Medis : 01157045
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : jl. Pejaten Barat II RT 15/18 Pasar Minggu
Diagnosa Medis : SNAD (Sepsis Neonatorum Awitan Dini)

2. Keluhan Utama/ Alasan masuk IGD

By Ny. A di bawa ke IGD Rsud Cipayung tanggal 27-06-2021 dengan keluhan sejak
pagi tidak mau menyusu dan napas cepat

3. Riwayat Penyakit Sekarang

By Ny. A berada di ruang IGD pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27-06-
2021, keadaan umum sakit sedang, kesadaran Composmetis, akral hangat, gerakan
aktif, ikterik (+), BAK/BAB (+),BB 2924 gram, TB 47 cm, SH 36,6 C, Nadi 120
x/mnt, RR 40 x/mnt hasil Laboratorium CRP 16 mg/dl, leukosit 30,2g/dl, bilirubin total
11,90 U/l, calsium 5,6 ml/dl

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Bayi dilahirkan secara spontan di PKM Cipayung pada tanggal 26-06-2021 pukul 23.20
Wib, kehamilan 39 mgg (G1 P0 A0 ), saat lahir bayi menangis aktif dengan apgar score
9/10, ketuban jernih, BB lahir 3100gram, TB 47 cm, gerakan aktif, SH 36,8 C, Nadi
142x/mnt, RR 50x/mnt, sudah diberi Imunisasi HB0

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil tanggal 27-06-2021

Leukosit(WBC) 30,2 ribu/ul 4.5-13

Eritrosit (RBC) 5.9 ribu/ul 3.8-5.2
Hemaglobin(HGB) 20,4 g/dl 11.8-15.0
Hematokrit(HCT) 56 % 35-47
Trombosit(PLT) 212 ribu/ul 154-442

Bilirubin Total 11,90 U/l <7

Bilirubin Direk 0,28 U/l < 1.2
Bilirubin Indirek 11,62 U/l
Albumin 3,8 g/dl 2.8-4.4

Kalsium Total (Ca) 5,6 mg/dl 8.4-10.5

Natrium (Na) 137 mmol/L 135-155
Kalium (K) 5.2 mmol/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 113 mmol/L 98-109
6. Identifikasi Masalah
Berdasarkan analisa data, di temukan data berupa
Data subjektif : -

Data Objektif :
 Keadaan umum klien sedang
 Kesadaran Composmetis
 SH 36,6 C, RR 40 x/mnt, HR 120 x/mnt
 BB 2924 gram TB 47 cm
 Gerakan aktif
 Warna kulit Ikterik
 Hasil Laboratorium Leukosit 30,2 mg/dl, Ca 5,6 mg/l
 IVFD NSD. 10%+ Ca Glukonas 4,5 cc
 Pemberian Antibiotik Inj. Ampicilin 2 x 155 mg, Inj Gentamicin 1 x 15,5 mg,
kalk 2 x 50 mg (oral)
 Pasien rencana rujuk ke Rs yang lebih besar

Dari hasil pengkajian timbul masalah keperawatan utama yaitu Resiko Syok

7. Intervensi

Adapun intervensi sesuai dengan NIC, yaitu :

NIC label : Infection Control
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain
2. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setela
berkunjung
3. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
5. Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kontak dengan
kulit yang tidak utuh
6. berikan terapi antibiotik bila perlu
7. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri,
tumor
8. Kaji temperatur tiap 4 jam
9. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
10. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
11.Ajarkan keluarga bagaimana mencegah infeksi
8. Impementasi
1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain
2. Menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. Memberikan terapi antibiotik Inj Ampicilin 2 x 155 mg, inj gentamycin 1 x 15,5
mg, kalk 2 x 50 mg (oral)
5. Mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas,
nyeri, tumor
6. Mengkaji temperatur tiap 4 jam
7. Mencatat dan melaporkan hasil laboratorium, WBC
8. Mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati

9. Evaluasi
S : -

O : K/U sedang
Kesadaran Composmentis
Lingkungan bersih
Perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Antibiotik diberikan sesuai instruksi dokter
Leukosit 30,2 mg/dl, Ca 5,6 mg/dl
SH 36,6 C, Nadi 120 x/mnt, RR 40 x/mnt
Kulit bayi normal tidak merah

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan