FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2021010082 Asal Permohonan : Online Filing
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : DID2021005073 Tipe Permohonan : Merek Dagang
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2021-01-23 15:07:57 Jenis Permohonan : Usaha Mikro dan Usaha Kecil
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : Huhah Food dan Drink
Name of Mark

Deskripsi :
Description

Warna : Merah dan Hitam

Colors

Terjemahan : Tidak Ada Terjemahan

Translation

Transliterasi/Pengucapan :
Transliteration

Disclaimers :
Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2021/01/23 15:07:58
Nama : RASDIANAH AGUSSALIM
Name
Jenis Pemohon : Perorangan
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : JL. P. TENDEAN BLOK J NO. 15
Address

Kabupaten/Kota : Kota Makassar Kode Pos : 90217

City Zip Code
Provinsi : Sulawesi Selatan Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : 08114133299
Phone
Surel : huhahfooddrink@gmail.com
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat :
Address

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

City Zip Code
Provinsi : Negara :
Province Country
Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : No Konsultan :
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor :
Office Name
Alamat :
Address

Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
29 Makanan (hasil) laut, diolah; Makanan ringan cumi-cumi goreng; Makanan yang diolah dari ikan; Makanan
yang terbuat dari daging; Makanan yang terbuat dari daging; makanan berbahan dasar daging; makanan
berbahan dasar sayuran; makanan yang disiapkan dari ikan; produk makanan laut olahan

seafood, processed; Fried squid snack; -; -; -; meat-based food; vegetable-based food; foods prepared from
fish; processed seafood products

Dokumen Lampiran (Attachment)

Surat Pernyataan UKM Bermaterai
Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)

No Nama Pemohon Tambahan

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(RASDIANAH AGUSSALIM)
Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 23-01-2021