ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN ANGINA PECTORIS DI

RUANG ICCU RS UMKT

DISUSUN OLEH:
DINDA AYU FRAMAISELLA
2011102412069

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
RUANG ICU/ICCU

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Dinda Ayu Framaisella
NIM : 2011102412069
II. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 40 tahun
No. RM : 3434**
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 21 Juli 1981
Agama : Kristen
Status : Sudah menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Penajam
Diagnose medis : Angina Pectoris
III. Keluhan Utama
a. Saat MRS : Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 6 Agustus 2021 jam
08.00 dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke punggung belakang saat sedang
mencuci, pasien dibawa kerumah sakit oleh keponakannya

b. Saat Pengkajian : pasien mengatakan nyeri, nyeri tiumbul saat miring kanan/kiri
atau pada saat istirahat, nyeri terasa didada kiri menjalar ke punggung belakang,
nyeri seperti tertindih benda berat, skala nyeri 4, nyeri terus-menerus

c. Alasan dirawat di ICU/ICCU: pasien dirawat di ruang ICCU, pasien didiagnosa angina
pectoris

IV. Primary survey

Airway : jalan nafas bebas, sumbatan (-), benda asing (-)
Breathing : RR : 20x/I, pola nafas teratur (+), SpO2 97%
Circulation : TD: 100/60 mmHg, N: 63 x/I, MAP: 73 mmHg, nadi kuat (+), akral hangan
(+), kulit pucat (+), CRT < 3 detik, edema (-)
Fluit : mukosa lembab (+), porsi makan habis, minum 500cc/ 7 jam, cairan :
NaCl 7 tpm/24 jam

V. Secondary Survey
a. Brain
Tingkat kesadaran : E4M6V5
Kesadaran : compos mentis
Pupil : isokor
Tremor : tidak ada
Nyeri (+)
b. Breathing

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 2

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
Batuk non produktif (+), lendir (-), sesak saat bergerak (+), pola nafas teratur (+), RR
20x/i
c. Blood
Nyeri dada (+), edema (-), penurunan kesadaran (-)
d. Bladder
Nyeri pinggang (-), nyeri BAK (-), BAK lancer (+)
e. Bowel
Belum ada BAB selama di RS, nyeri BAB (-), bising usus 22x/i
f. Bone
Kekuatan otot: 5, 5, 5, 5
Kaku sendi (-), fraktur (-)

VI. Pemeriksaan penunjang

a. Darah rutin
- Hb 10.8 gr/dL
- Ht 33,8%
- MCV 73,8 fl
- MCH 23,6 pg
- Leukosit 10.43 10∧3/uL
- Limfosit 3.75 10∧3/uL
- Monosit 0.79 10∧3/uL
b. Serulogi
- Troponin I < 0.10 ug/L
c. Kimia darah
- GDS 102 mg/dl
- Kreatinin darah 0.58 mg/dl
d. Elektrolit
- Natrium 140 mmol/L
- Kalium 3,8 mmol/L
e. EKG
- Lead II, III, avF gelombang T inverse (iskemik inferior)

VII.Terapi Obat
- Ranitidine 2x50 mg/iv
- Furosemide 1x20 mg/iv
- Simvastatin 1x10 mg/oral
- Aspilet 1x80 mg/oral
- Ramipril 1x2,5 mg/oral

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 3

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
VIII. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS: pasien mengatakan nyeri saat miring kanan/kiri atau saat Agen pencidera fisiologis Nyeri akut
beristirahat, pasien mengatakan nyeri seperti tertindih benda berat, (iskemia)
nyeri di daerah dada kiri menjalar ke punggung belakang, skala
nyeri 4, nyeri terus menerus.

DO:
- pasien tampak meringis menahan nyeri
- TD: 100/60 mmHg
- N: 63 x/i
- MAP: 73 mmHg
- RR: 20 x/i
- EKG: lead II, III, avF gelombang T inversi (iskemik inferior)

2. DS: pasien mengatakan pusing, Lelah, sesak jika bergerak Tirah baring Intoleransi aktivitas

DO:
- Pasien tampak lemah
- ADL dibantu keluarga dan perawat
- Pasien bedrest
- TD: 100/60 mmHg
- N: 63 x/i
- RR: 20 x/i
- EKG: iskemik inferior

3. DS: Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung

- Pasien mengatakan Lelah
- Pasien mengatakan sesak jika bergerak
- Pasien mengatakan batuk

DO:
- Pasien tampak lemah
- Kulit pasien tampak pucat
- Pasien terpasang O2 4 lpm
- Batuk non produktif (+)
- CRT < 3 detik
- Edema (-)
- TD: 100/60 mmHg, N: 63 x/i, RR: 20 x/i, MAP: 73 mmHg
- EKG: iskemik inferior

IX. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut b/d agen pencidera fisiologis (iskemia)
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung
3. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 4

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
X. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan &
Tgl Dx Dx. Kep KH Intervensi
6/8/2021 1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Tindakan keperawatan  Manajemen nyeri (I.08238)
pencidera fisiologis selama 2x24 jam diharapkan nyeri pada 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik,
(iskemia) pasien berkurang dan terkontrol dengan kualitas, durasi, frekuensi, intensitas
kriteria hasil: nyeri
 Tingkat nyeri (L.08066) 1.2 Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri (5) 1.3 Identifikasi respon nyeri non verbal
- Meringis (5) 1.4 Identifikasi factor yang memperberat
- Tekanan darah (5) dan meringankan nyeri
- Nadi (5) 1.5 berikan Teknik non farmaologi untuk
- Pola nafas (5) mengurangi nyeri
 Control nyeri (L.08063) 1.6 fasilitasi istirahat dan tidur
- Melaporkan nyeri terkontrol (5) 1.7 ajarkan Teknik nonfarmakologi untuk
- Kemampuan mengenali onset nyeri mengurangi nyeri
(5) 1.8 kolaborasi pemberian analgetic jika
- Kemampuan menggunakan Teknik perlu.
non farmakologi (5)

6/8/2021 2. Penurunan curah Setelah dilakukan Tindakan keperawatan  Perawatan jantung (I.02075)
jantung b/d perubahan selama 2x24 jam diharapkan pasien tidak 2.1 Identifikasi tanda gejala primer
irama jantung mengalami penurunan curah jantung dengan penurunan curah jantung (Lelah,
kriteria hasil: dipsnea, edema)
 Curah jantung (L.02008) 2.1 Identifikasi tanda gejala sekunder
- Lelah (5) penurunan curah jantung (batuk, pucat)
- Edema (5) 2.3 Monitor tekanan darah
- Pucat (5) 2.4 Monitor saturasi oksigen
- Batuk (5) 2.5 Monitor keluhan nyeri dada
- Tekanan darah (5) 2,6 Monitor nilai lab jantung
- CRT (5) 2.7 posisikan fowler/ semi fowler
2.8 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
2.9 Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu

6/8/2021 3. Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan Tindakan keperawatan  Managemen energi (I.05178)
tirah baring selama 2x24 jam diharapkan pasien tidak 3.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
mengalami intoleransi aktivitas dengan yang mengakibatkan kelelahan
kriteria hasil: 3.2 Monitor pola dan jam tidur
 Toleransi aktivitas (L.05047) 3.3 Sediakan lingkungan yang nyaman
- Frekuensi nadi (5) 3.4 Anjurkan tirah baring
- Saturasi oksigen (5)
- Keluhan Lelah (5)
- Warna kulit (5)
- Tekanan darah (5)
- Frekuensi nafas (5)
- EKG iskemia (5)

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 5

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi hari ke-1
No. Tgl / Jam Implementasi Respon TTD
Dx
1. 6/8/2021 1.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, kualitas, S: pasien mengatakan nyeri dibagian dada kiri
Jam 11.30 durasi, frekuensi, intensitas nyeri pasien menjalar ke punggung belakang, nyeri
seperti tertindih benda berat, nyeri terus
menerus
O:
1.2 Mengidentifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan skala nyeri 4
O:
1.3 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal S:
O: pasien tampak meringis menahan nyeri
1.4 Mengidentifikasi factor yang memperberat dan S: pasien mengatakan nyeri saat miring
meringankan nyeri kiri/kadang/ saat istirahat
O:
1.5 memberikan Teknik non farmakologi untuk S: pasien mengatakan mau diajarkan cara
mengurangi nyeri relaksasi nafas dalam
1.7 Mengajarkan Teknik non farmakologi untuk Pasien mengatakan nyeri lebih terkontrol dan
mengurangi nyeri merasa lebih rileks saat melakukan Teknik
relaksasi nafas dalam
O: pasien mampu mempraktekan relaksasi nafas
dalam
TD: 110/70 mmHg N; 63x/I, RR: 20x/I EKG :
iskemik inferior
1.6 Memvasilitasi istirahat dan tidur S:
O: menutup tirai dan membatasi pengunjung
Jam 08.30 1.8 Berkolaborasi pemberian analgetic, jika perlu S:
O: pasien diberikan apilet 1x80 mg/oral
2. 6/8/2021 2.1 Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan S: pasien mengatakan merasa lelah
Jam 11.45 curah jantung O: pasien tampak lemah, pasien bedrest, edema
(-), pasien terpasang O2 4 lpm
2.2 Mengidentifikasi tanda gejala sekunder penurunan S: pasien mengatakan batuk
curah jantung O: batuk non produktif (+), kulit pasien tampak
pucat
2.3 Memonitor tekanan darah S:
O: TD: 110/70 mmHg, CRT < 3 detik
2.4 Memonitor saturasi oksigen S:
O: saturasi oksigen 98%, pasien terpasang O2
4lpm
2.5 Memonitor keluhan nyeri dada S: pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke punggung belakang
O: pasien tampak meringis menahan nyeri
2.6 Memonitor nilai lab jantung S:
O: Troponin I < 0.10 ug/L, EKG: iskemia
inferior

2.7 Mempososisikan semi fowler/fowler/posisi yang S: pasien mengatakan nyaman dengan posisi
nyaman semi fowler
O: pasien diposisikan semi fowler
2.8 Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi S: pasien mengatakan sesak jika bergerak
O: ADL seperti makan, minum BAB/BAK

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 6

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
3. 6/8/2021 3.1 Mengidentifikasi gangguan fugsi tubuh yang
Jam 12.00 mengakibatkan kelelahan
3.2 Memonitor pola dan jam tidur
3.3 Menyediakan lingkungan yang nyaman
3.4 Menganjurkan tirah baring
dilakukan diatas tempat tidur dibantu
keluarga/perawat
S: pasien mengatakan nyeri dada kiri menjalar
ke punggung belakang, pasien mengatakan
sesak jika bergerak
O: pasien mengalami angina pectoris
EKG: iskemia inferior
S: pasien mengatakan biasanya tidur siang
selama 2 jam dan tidur malam jam 10 bangun
jam 5 subuh
O:
S:
O: mengurangi pencahayaan, memberikan
posisi semi fowler yang nyaman bagi pasien,
menutup tirai, dan membatasi pengunjung
S:
O: pasien tampak bedrest

Implementasi hari ke-2

No. Tgl / Jam Implementasi Respon TTD
Dx
1. 7/8/2021 1.2 Mengidentifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri berkurang, skala
Jam 12.00 nyeri 2
O: pasien tampak lebih rileks dan sesekali
meringis menahan nyeri
TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/I, RR: 24x/i
1.3 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal S:
O: pasien sesekali meringis menahan nyeri
1.5 Menberikan Teknik non farmakologi untuk S: pasien mengatakan merasa lebih nyaman saat
mengurangi nyeri mempraktekan teknin relaksasi nafas dalam
O:
1.6 Memfasilitasi istirahat dan tidur S:
O: menutup tirai dan membatasi pengunjung
Jam 08.00 1.8 Berkolaborasi pemberian analgetic, jika perlu S:
O: pemberian aspilet 1x80 mg/oral
2. 7/8/2021 2.1 Mengidentifikasi tanda gejala primer penurunan S: pasien mengatakan sudah tidak merasa lelah
Jam 12.15 curah jantung O: pasien bedrest, edema (-), pasieng terpasang
O2 4 lpm
2.2 Mengidentifikasi tanda gejala sekunder penurunan S: pasien mengatakan masih batuk
curah jantung O: batuk non produktif (+), pasien tampak
sudah tidak pucat
2.3 Memonitor tekanan darah S:
O: 120/80 mmHg
2.4 Memonitor saturasi oksigen S:
O: saturasi 99%
2.5 Memonitor keluhan nyeri dada S: pasien mengatakan masih nyeri dada namun
sudah berkurang
O:

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 7

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
2.6 Memonitor nilai lab jantung S:
O: EKG: tidak ada gambaran T inversi
2.7 Memposisikan semi fowler/fowler atau posisi S:
yang nyaman O: pasien diposisikan semi fowler
2.8 Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi S: pasien mengatakan bisa makan dan minum
secara mandiri
O: kegiatan ADL masih di tempat tidur
3. 7/8/2021 3.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S: pasien mengatakan masih nyeri di dada
Jam 12.30 mengakibatkan kelelahan kirinya
O: EKG: tidak ada gambaran T inversi
3.2 Memonitor pola dan jam tidur S: pasien mengatakan tadi malam tidur jam 10
bangun jam 5
O:
3.3 Menyediakan lingkungan yang nyaman S: pasien mengatakan tidurnya nyenyak
O: mengurangi pencahayaan, menutup tirai, dan
membatasi pengunjung
3.4 Menganjurkan tirah baring S:
O: pasien bedrest

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 8

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
XII. EVALUASI
Dx. No Tgl / Jam Evaluasi TTD
1. 7/8/2021 S: pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2
Jam 14.00 O: pasien tampak lebih rilex, sesekali meringis menahan nyeri
TD: 120/80 mmHg, N: 84x/I, RR: 24 x/I SpO2: 99%
EKG : tidak ada gambaran T inversi

A: masalah teratasi sebagian

Kriteria Hasil S H
Keluhan nyeri 3 4
Meringis 3 4
Tekanan darah 3 4
Nadi 3 4
Pola nafas 3 4
Melaporkan nyeri terkontrol 3 4
Kemampuan mengenali onset nyeri 3 4
Kemampuan menggunakan teknin non farmakologi 3 5

P: sesuai advice dokter pasien di pindahkan ke ruangan perawatan biasa, hentikan intervensi

2. 7/8/2021 S: pasien mengatakan merasa sudah tidak terlalu Lelah, sesekali masih batuk
Jam 14.00 O: pasien bedrest, pasien diposisikan semi fowler, pucat (-), edema (-), batuk non produktif (+)
TD: 120/80 mmHg, saturasi 99%. Terpasang O2 4lpm, EKG: tidak ada gambaran T inversi
A: masalah teratasi sebagian

Kriteria Hasil S H
Lelah 2 4
Edema 5 5
Pucat 3 5
Batuk 3 4
Tekanan darah 3 4
CRT 5 5

P: sesuai advice dokter pasien di pindahkan ke ruangan perawatan biasa, hentikan intervensi

3. 7/8/2021 S: pasien mengatakan sudah bisa makan dn minum secara mandiri

Jam 14.00 O: pasien tampak lebih rilex, pasien bedrest, terpasang O2 4lpm, pucat (-)
TD: 120/80 mmHg, N;84x/I, RR: 24 x/I, SpO2: 99% EKG: tidak ada gambaran T inversi
A:masalah teratasi Sebagian
Kriteria Hasil S H
Frekuensi nadi 3 4
Saturasi oksigen 5 5
Keluhan Lelah 2 4
Warna kulit 3 5
Tekanan darah 3 4
Frekuensi nafas 3 4
EKG iskemia 2 5

P: sesuai advice dokter pasien di pindahkan ke ruangan perawatan biasa, hentikan intervensi

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 9