BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P
Umur : 62 tahun
MR : 11262480
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pondok Rajeg RT 003/RW 001
Status : Kawin
Tanggal : 24 Juli 2021

ANAMNESA
Anamnesa dilakukan pada tanggal 24 juli 2021
Keluhan Utama : Lemas sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun datang ke IGD RSUD

Cibinong dengan keluhan lemas sejak 2 hari SMRS. Memberat sejak siang ini.
Pasien merasakan keluhan mual disertai muntah sejak 2 hari yang lalu. Mual
dirasakan sampai muntah. Muntah sebanyak lebih kurang 10 kali berisi
makanan dan minuman yang dikonsumsi. Setiap muntah kurang lebih sebanyak
setengah gelas air mineral. Pasien juga merasakan keringat dingin dan pusing
hilang timbul. Namun saat ini keluhan pusing sudah tidak dirasakan lagi.
Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini. Sudah
tidak mau makan apapun sejak seminggu ini. Demam tidak ada, sesak tidak
terlalu, batuk tidak ada. BAB dan BAK dbn.

2
Swab antigen negatif pada tanggal 24/7/21

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus (DM) sejak 7 tahun lalu.

Pasien berobat rutin kontrol ke RS untuk evaluasi pengobatan. Hipertensi(-),
penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

RIWAYAT PENGOBATAN
Insulin 14 U -> merknya pasien lupa

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : TSS, lemas, keringat dingin
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/mnt
Frekuensi nafas : 22x/mnt
Suhu : 36,8 ºC
Temp : 36,7 C
SpO2 : 96 % Room Air
BB : 65 kg
TB : 169 cm
IMT : 24,2 (Normoweigh)

3
STATUS GENERALIS
KEPALA
 Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva ananemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) pupil
isokor, air mata (+/+)
 Telinga : Liang lapang, membran timpani intak, serumen (-)
 Hidung : Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa tidak
hiperemis, tidak ada penapasan cuping hidung
 Mulut : lidah kotor (-), bibir kering (+)

LEHER
 Bentuk : Simetris
 Trakea : tidak ada deviasi, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
 KGB : tidak teraba pembesaran
 JVP : tidak meningkat

THORAX
 Inspeksi : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama,
Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan
sama, Ictus cordis teraba tidak kuat angkat
 Perkusi : Sonor pada hemitorak kanan dan kiri
Batas jantung atas : sela iga 3 linea parasternalis kiri
Batas jantung kiri : sela iga 6 linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan : sela iga 4 linea sternalis kanan
 Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi -/-

ABDOMEN
 Inspeksi : Perut datar, simetris
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
  Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS

 Superior : Oedem -/-, Sianosis -/- Akral dingin -, CRT <2’

 Inferior : Oedem -/-, Sianosis -/-, Akral dingin -, CRT <2’
Dilakukan GDS menggunakan glukocheck : 384 g/dl

DIAGNOSA SEMENTAR
DM Tipe II
Hiperglikemia susp KAD dd Ketosis
Covid-19 Terkonfirmasi

INITIAL PLAN
 O2 NK 3 lpm
 Pasang DC -> Edukasi keluarga
 GDS 84 g/dl -> Loading NaCl 1000 cc -> Cek GDS ulang
 NaCl 20 Tpm
 Injeksi omeprazol 40 mg
 Injeksi Ondancentron 8 mg
 Konsul Sp.PD

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
 Hemoglobin : 15,5 g/dl
 Eritrosit : 5,2
 Leukosit : 10670
 Trombosit : 191000
Hitung Jenis
 Basofil :1
 Eosinofil :0
 Batang :0
 Segmen : 90
 Limfosit :7
 Monosit :2
 LED : 15

KIMIA KLINIK
 GDS : 413 g/dl
 Ureum : 40 mg/dl
 Creatinin : 1,5 mg/dl

ELEKTROLIT
 Natrium : 135 mEq/L
 Kalium : 5,5 mEq/L
 Chlorida : 98 mEq/L

ANALISA GAS DARAH

 FIO2 : 21,0 %
 PH : 7,22
 PCO2 : 11
 PO2 : 109
 BE : -23
 HCO3 : 4
 SO2 : 99
 Temp : 36,7 C
KETON SERUM : positif
PCR SWAB : negatif

PEMERIKSAAN EKG

RONTGEN THORAX PA

DIAGNOSIS KERJA
Ketoasidosis Diabetikum

PENATALAKSANAAN

Pro ICU

Diet DM

Injeksi Omeprazol 1x40 mg

Loading NaCl 2000 cc selanjutnya NaCl 28 Tpm

Insulin apidra drip 0,1/kgBB/jam (5 U/jam) sampai target 130-140 g/dl,

kemudian dilanjutkan pemberian insulin apidra 2 U/jam (terus menerus) -> Cek
GDS perjam

Bila GDS <110 g/dl insulin lanjut dengan D10%

Setelah GDS stabil -> cek AGD ulang -> koreksi Bicnat 100 mEq/24 jam