NAMA : AZFAHRA OTEMA

NIM : 19112218

M.K : Dokumentasi Keperawatan

A. Analisa Data
Diagnosa Aktual
Data Masalah Keperawatan
DO: Fisiologis : Neurosensori
- Klien terlihat tersedak (D.0063) Gangguan menelan
- Klien terlihat tidak mampu membersihkan rongga mulut
- Klien terlihat sulit mengunyah
- Klien terlihat muntah sebelum menelan
DS:
Klien mengatakan sulit menelan

Diagnosa Risiko
Data Masalah Keperawatan
DO : Fisiologis : Keamanan dan proteksi
- Klien tampak mengalami gangguan mobilitas (D.0147) Risiko perlambatan pemulihan
- Klien tampak mual dan muntah pascabedah
- Klien tampak trauma
DS :
- Klien mengatakan mengalami gangguan mobilitas
- Klien mengatakan mual dan muntah
- Klien mengatakan trauma luka operasi

Diagnosa Promosi Kesehatan

Data Masalah Keperawatan
DO : Relasional : Interaksi Sosial
- Klien tampak depresi (D.0125) Penampilan peran tidak efektif
- Klien tampak kurang bertanggung jawab menjalankan peran
NAMA : AZFAHRA OTEMA

NIM : 19112218

M.K : Dokumentasi Keperawatan

- Klien tampak kurang dukungan sosial

DS :
- Klien mengatakan merasa cemas
- Klien mengatakan merasa bingung menjalankan peran
- Klien mengatakan merasa harapan tidak terpenuhi

B. Daftar Diagnosa Keperawatan

Aktual
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Diatasi
Gangguan menelan berhubungan dengan tersedak, tidak mampu membersihkan 15 oktober 2020 20 oktober 2020
rongga mulut ,sulit mengunyah,muntah sebelum menelan

Risiko
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Diatasi
Risiko perlambatan pemulihan pascabedah dibuktikan dengan mengalami gangguan 16 november 2020 19 november 2020
mobilitas,mual dan muntah persisten,trauma

Promosi Kesehatan
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Diatasi
Penampilan peran tidak efektif dibuktikan dengan depresi,kurang bertanggung 20 november 2020 21 november 2020
jawab menjalankan peran,dukungan sosial kurang
NAMA : AZFAHRA OTEMA
NIM : 19112218
M.K : Dokumentasi Keperawatan
C. Perencanaan Tindakan Keperawatan
Hari/Tan
Diagnosa Keperawatan SLKI/NOC
ggal/Jam
15 Gangguan menelan Setelah dilakukan intervensi
Oktober berhubungan dengan keperawatan selama 4 jam maka
2020/ tersedak, tidak mampu status menelan membaik, dengan
09.15 membersihkan rongga mulut kriteria hasil:
WIB ,sulit mengunyah,muntah - Mempertahankan makanan di
sebelum menelan. mulut meningkat skala (5)
- Reflek menelan meningkat skala
(5)
- Kemampuan mengosongkan
mulut meningkat skala (5)
- Kemampuan mengunyah
meningkat skala (5)
- Usaha menelan meningkat
skala(5)
- Pembentukan bolus meningkat
skala (5)
- Frekuensi tersedak menurun skala
(5)
- Batuk menurun skala (5)
- Muntah menurun skala (5)
- Refluks lambung menurun skala
(5)
- Gelisah menurun skala (5)
- Regurgitasi menurun skala (5)
SLKI/NIC Aktivitas Keperawatan
Pencegahan aspirasi - Memonitor tingkat
(I.01018) kesadaran,batuk, muntah dan
kemampuan menelan
- Monitor status pernafasan
- Monitar bunyi nafas, terutama
setelah makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang
nasogastriksebelum memberi
asupan oral
- Posisikan semi fowler (30-45
derajat) 30 m3nit sebelum
memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi fowler
(30-45 derajat) pada pasien tidak
sadar
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
(mis, teknik head tilt chin lift)
- Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube
- Lakukan penghisapan jalan nafas,
jika produksi secret meningkat
- Sediakan suction dalam ruangan,
NAMA : AZFAHRA OTEMA
NIM : 19112218
M.K : Dokumentasi Keperawatan
- Produksi saliva membaik skala (5)
- Penerimaan makanan membaik
skala (5)
- Kualitas suara
16 Risiko perlambatan Setelah dilkukan intervensi
Novemb pemulihan pascabedah keperawatan selama 3 jam maka ,
er 2019/ dibuktikan dengan risiko perlambatan pemulihan
12.00 mengalami gangguan pascabedah dengan kriteria hasil:
WIB mobilitas,mual dan muntah - kenyamanan meningkat skala (5)
persisten,trauma - Selera makan meningkat skala (5)
- mobilitas meningkat skala (5)
- Kemampuan melanjutkan
pekerjaan meningkat skala (5)
- Kemampuan bekerja meningkat
skala (5)
- Kemampuan perawatan diri
meningkat skala (5)
- Waktu penyembuhan menurun
skala (5)
- hindari memberi makan di selang
gastrointertinal, jika residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran
kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk
cair
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik
mengunyah/menelas, jika perlu
Manajemen nutrisi - Identifikasi status nutrisi
(I.03119) - Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
- Lakukan oral hygien sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menetukan pedoman diet
NAMA : AZFAHRA OTEMA

NIM : 19112218

M.K : Dokumentasi Keperawatan

- Area luka operasi membaik skala - Sajikan makanan secara menarik
(5) dan suhu sesuai
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika
perlu
- Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat di toleransi
- Anjurkan posisi duduk,jika
mampu
- Ajarkan diet yang di programkan
- Kolaborasi pemberian meditasi
sebelum makan,jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
20 Penampilan peran tidak Setelah dilkukan intervensi Dukungan penampilan - Identifikasi berbagai peran dan
Novemb efektif dibuktikan dengan keperawatan selama 1 jam maka peran periode transisi sesuai tingkat
er 2019/ depresi,kurang bertanggung penampilan peran tidak efektif (I.13478) perkembangan
09.30 jawab menjalankan meningkat, dengan kriteria hasil: - Identifikasi peran yang ada dalam
WIB peran,dukungan sosial - Verbalisasi harapan terpenuhi keluarga
kurang meningkat skala (5) - Identifikasi adanya peran tidak
- Verbalisasi kepuaan peran terpenuhi
NAMA : AZFAHRA OTEMA
NIM : 19112218
M.K : Dokumentasi Keperawatan
meningkat skala (5)
- Verbalisasi harapan terpenuhi
meningkat skala (5)
- Adaptasi peran meningkat skala
(5)
- Stategi koping yang efektif
meningkat skala (5)
- Dukungan sosial meningkat skala
(5)
- Tanggung jawab peran meningkat
skala (5)
- Verbalisasi perasaan bingung
menjalankan peran menurun skala
(5)
- Konflik peran menurun skala (5)
- Verbalisasi perasaan cemas
menurun skala (5)
- Perilaku cemas menurun skala (5)
- Efek depresi menurun skala (5)
- Fasilitasi adaptasi peran keluarga
terhadap perubahan peran yang
tidak diinginkan
- Fasilitasi bermain peran dalam
mengantisipasi reaksi orang lain
terhadap perilaku
- Fasilitasi diskusi perubahan peran
anak bayi baru lahir, jika perlu
- Fasilitasi diskusi tentang peran
orang tua, jika perlu
- Fasilitasi diskusi tentang adaptasi
peran saat anak meninggalkan
rumah, jika perlu
- Fasilitasi diskusi harapan dengan
keluarga dalam peran timbal balik
- Diskusikan perilaku yang
dibutuhkan untuk pengembangan
peran
- Diskusikan perubahan peran yang
diperlukan akibat
penyakit/ketidakmampuan
- Diskusikan perubahan peran
dalam menerima ketergantuang
orang tua
- Diskusikan strategi positif untuk
mengelola perubahan peran
- Ajarkan perilaku baru yang
NAMA : AZFAHRA OTEMA

NIM : 19112218

M.K : Dokumentasi Keperawatan

dibutuhkan oleh pasien/orang tua
untuk memenuhi peran
- Rujuk dalam kelompok untuk
mempelajari peran baru
NAMA : AZFAHRA OTEMA

NIM : 19112218

M.K : Dokumentasi Keperawatan

D. Catatan Keperawatan
Hari/Tgl/Ja Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD
m
20 Oktober Gangguan menelan - Memonitor tingkat kesadaran,batuk, S: Klien mengatakan sulit menelan
2019/ 11.24 berhubungan dengan tersedak, muntah dan kemampuan menelan
WIB tidak mampu membersihkan - Memonitor status pernafasan O:
rongga mulut ,sulit - Memonitor bunyi nafas, terutama setelah - Klien terlihat tersedak
mengunyah,muntah sebelum makan/minum - Klien terlihat tidak mampu
menelan. - Memeriksa residu gaster sebelum memberi membersihkan rongga mulut
asupan oral - Klien terlihat sulit mengunyah
- Memeriksa kepatenan selang - Klien terlihat muntah sebelum
nasogastriksebelum memberi asupan oral menelan
- Memposisikan semi fowler (30-45 derajat) A: Masalah gangguan menelan belum
30 m3nit sebelum memberi asupan oral teratasi
- Mempertahankan posisi semi fowler (30- P: Lanjutkan Intervensi
45 derajat) pada pasien tidak sadar
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
(mis, teknik head tilt chin lift)
- Mempertahankan pengembangan balon
endotracheal tube
- Melakukan penghisapan jalan nafas, jika
produksi secret meningkat
- Menyediakan suction dalam ruangan,
- Menghindari memberi makan di selang
gastrointertinal, jika residu banyak
- Memberikan makanan dengan ukuran kecil
atau lunak
NAMA : AZFAHRA OTEMA

NIM : 19112218

M.K : Dokumentasi Keperawatan

- Memberikan obat oral dalam bentuk cair
- Menganjurkan makan secara perlahan
- Mengajarkan strategi mencegah aspirasi
- Mengajarkan teknik mengunyah/menelas,
jika perlu

19 Oktober Risiko perlambatan pemulihan - Mengidentifikasi status nutrisi S:

2019/ 10.49 pascabedah dibuktikan dengan
WIB mengalami gangguan
mobilitas,mual dan muntah
persisten,trauma
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan - Klien mengatakan mengalami
- Mengidentifikasi makanan yang disukai gangguan mobilitas
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan - Klien mengatakan mual dan
jenis nutrien muntah
- Mengidentifikasi perlunya penggunaan - Klien mengatakan trauma luka
selang nasogastik operasi
- Memonitor asupan makanan O:
- Memonitor berat badan - Klien tampak mengalami
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium gangguan mobilitas
- Melakukan oral hygien sebelum makan, - Klien tampak mual dan muntah
jika perlu - Klien tampak trauma
- Memfasilitasi menetukan pedoman diet
- Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu sesuai A: Masalah perlambatan pemulihan
- Memberikan makanan tinggi serat untuk pascabedah belum teratasi
mencegah konstipasi
P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
NAMA : AZFAHRA OTEMA

NIM : 19112218

M.K : Dokumentasi Keperawatan

- Menghentikan pemberian makanan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral dapat di
toleransi
- Menganjurkan posisi duduk,jika mampu
- Mengajarkan diet yang di programkan
- Mengkolaborasi pemberian meditasi
sebelum makan,jika perlu
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu

21 Penampilan peran tidak efektif - Mengidentifikasi berbagai peran dan S:

November dibuktikan dengan
2019/13.17 depresi,kurang bertanggung
WIB jawab menjalankan
peran,dukungan sosial kurang
periode transisi sesuai tingkat
perkembangan
- Mengidentifikasi peran yang ada dalam
keluarga
- Mengidentifikasi adanya peran tidak
terpenuhi
- Memfasilitasi adaptasi peran keluarga
terhadap perubahan peran yang tidak
diinginkan
- Memfasilitasi bermain peran dalam
mengantisipasi reaksi orang lain terhadap
perilaku
- Memfasilitasi diskusi perubahan peran
anak bayi baru lahir, jika perlu
- Memfasilitasi diskusi tentang peran orang
- Klien mengatakan merasa cemas
- Klien mengatakan merasa
bingung menjalankan peran
- Klien mengatakan merasa
harapan tidak terpenuhi
O:
- Klien tampak depresi
- Klien tampak kurang
bertanggung jawab menjalankan
peran
- Klien tampak kurang dukungan
sosial
A: Masalah penampilan peran tidak
efektif Belum teratasi
NAMA : AZFAHRA OTEMA

NIM : 19112218

M.K : Dokumentasi Keperawatan

tua, jika perlu P: Lanjutkan Intervensi
- Memfasilitasi diskusi tentang adaptasi
peran saat anak meninggalkan rumah, jika
perlu
- Memfasilitasi diskusi harapan dengan
keluarga dalam peran timbal balik
- Mendiskusikan perilaku yang dibutuhkan
untuk pengembangan peran
- Mendiskusikan perubahan peran yang
diperlukan akibat
penyakit/ketidakmampuan
- Mendiskusikan perubahan peran dalam
menerima ketergantuang orang tua
- Mendiskusikan strategi positif untuk
mengelola perubahan peran
- Mengajarkan perilaku baru yang
dibutuhkan oleh pasien/orang tua untuk
memenuhi peran
- Merujuk dalam kelompok untuk
mempelajari peran baru