NAMA : Rossy Amarthia Lasfi

NIM : 19112259

UAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KASUS

Seorang laki2 usia 45 tahun dirawat diruang paru dengan keluhan pasien mengatakan
sesak napas, mengeluh nyeri dan berat pada dada sasat bernapas,pada saat pengkajian terlihat
menggunakan otot bantu pernapasan, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi, RR 30x/I, terlihat
cuping hidung. Pasien juga mengeluh sulit tidur, dan sering terbangun dimalam hari karena
sesak napas, pasien kelihatan pucat, lemas dan terlihat warna gelap dibagian bawah mata.
Pasien mengeluh mual dan tidak selera makan, BB pasien sebelum sakit 60 kg, pada saat
pengkajian BB tinggal 45 kg, ketika makan makanan yang dimakan hanya 1/3 porsi yang di
habiskan.

Identitas pasien

Nama : Tn.Y

Umur : 45 tahun

Diagnose : sesak napas

1. Analis data

Do :

- Mengatakan sesak napas

- Mengeluh nyeri dan berat pada dada
- Pasien sering terbangun dimalam hari karena sesak napas
 - Pasien kelihatan pucat

Ds

- Klien mengatakan mual dan muntah saat makan

2. Diagnose keperawatan
bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya secret
3. Intervensi
Hari/ta Diagnose kep SLKI/NOC SLKI/NIC Aktifitas kep
nggal-
jam
bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Pola napas - Control
tidak efektif b.d intervensi didapatkan L(01004) gejala
adanya secret hasil - Pertukaran
- Ventilasi gas
semenit - Respon
meningkat skala alergi local
5 - Identifikasi
- Kapasitas vital respon
meningkat skala alergi
5 sistemik
- Diameter thorak - Identifikasi
anterior- respon
posterior ventilasi
meningkat skala mekanik
5 - Identifikasi
- Tekanan tingkat
ekspirasi infeksi
meningkat skala
5
- Tekanan
inspirasi
meningkat skala
5
- Dispnae
menurun skala 5
- Penggunaan
obat bantu nafas
menurun skala 5
- Pemanjangan
fase ekspirasi
menurun skala 5
- Ortopnea
menurun skala 5
- Pernafasan
pursed-lip
menurun skala 5
- Pernapasan
cuping hidung
menurun skala 5
- Frekuensi nafas
membaik skala
5
- Kedalaman
nafas membaik
skala 5
- Ekrusi dada
membaik skala
5
4. Implementasi
- Identifikasi penyebab spasme jalan nafas tidak efektif
- Identifikasi hipersekresi jalan nafas
- Identifikasi difusi neuromuscular
- Identifikasi benda asing dalam jalan nafas
- Adanya jalan nafas buatan
- Mengidentifikasi sekresi yang tertahan
- Hyperplasia dinding jalan nafas
- Mengidentifikasi proses inflaksi
- Mengidentifikasi respon alergi
- Efek agen farmafologis (miss, anestesi)

5. Evaluasi
S. klien mengatakan sesak nafas dan mengeluh nyeri pada dada saat bernafas
O. – klien bernafas menggunakan otot bantu pernafasan
- Mengeluh nyeri dan berat pada dada
- Pasien sering terbangun dimalam hari karena sesak napas
- Pasien kelihatan pucat
A. Masalah teratasi sebagian

P. lanjutkan intervensi